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护理记录缺陷分析及干预措施 　【关键词】护理记录；记录缺陷；干预措施 　　护理记录客观记载了患者住院期间的诊疗护理过程和病情变化，不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是重要的法庭证据。但由于目前护理记录书写中存在着标准化、系统化程度不高等问题，护理记录书写质量的提高仍需在实践中不断探索和积累经验。为此，我们随机抽查了我院2005年1月～2006年1月495份护理记录，将存在的问题进行了归纳分析，并制定了针对性的干预措施，现报道如下。 　　1资料与方法 　　资料来源于我院外科11个护理单元，每个护理单元随机抽查在架病历25份，出院病历20份。按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范、常规为主要评价标准。 　　2结果 　　被抽查的495份护理记录中，共存在142处书写缺陷，其分布见表1。 　　3护理记录的缺陷分析 　　3.1记录泛化　　记录泛化占护理记录缺陷的19.72%，占首位。主要表现在两个方面，一是记录千篇一律，无法反映个性化病情；二是记录的内容过于繁杂或简化，无法体现有价值的信息。如一例鼻咽癌病人出现频繁恶心、呕吐，护士只是针对症状进行简单的描述，未意识到可能是颅内转移的征兆。暴露出护士在记录时，不知道该观察什么、哪些信息是有价值的，在资料收集和提炼过程中缺乏经验。 　　表1护理记录的缺陷分布（略） 　　3