8月培训课件(临床诊断常用思维方法).doc

　 　　 　　 　 　　 　 诊断是临床思维的核心。诊断的思维方法是医生正确、简捷认识疾病本质的桥梁。弄清所获病情材料的主要、次要，对可疑材料进行复查、核实，然后将核实的主要材料加以综合分析，理出它们之间的相互关系，进一步推测病变的部位、性质、原因，为建立诊断打好基础，这是诊断的全过程。在这个过程中，医生通常借助下述几种逻辑思维方法做出诊断。 　 （一）类比诊断法　　　 　　 类比，就是通过对两个被研究对象的比较，发现他们之间的相似属性或内在联系，把对其中某一个对象已有的认识推移到另一个对象中去，从而得出关于后者的新结论的一种逻辑思维方法。这种方法具体运用到诊断疾病中即类比诊断法。　 　　 医生在诊断过程中，把新接触到的病例与既往诊治过的旧病例相比较找出它们的相似之处，从而对新病例做出诊断。例如，医生在长期临床实践中，对“风心病”、“冠心病”患者典型的症状、体征J线、心电图、超声心动图等均已十分熟悉，当再遇到新病例时，就会找出彼此间的相似之处，推导出对新病例的诊断。　 　　 类比诊断法具有直接、简捷做出诊断的优点，对常见病、多发病、地方病、症状体征典型的疾病诊断常用此法，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。但该法也有其不足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。而相似未必就是本质上的相似。例如，临床上会遇到“同病异症”“异病同症”这些特殊情况。如心肌梗死发作酷似胆石症；发热、肝肿瘤、超声波见液平段，可以是细菌性肝脓肿，也可以为阿米巴肝脓肿表现。因此，类比诊断法做出的结论不一定十分准确。　　 　 运用该法诊断时要注意：①应选择典型病例作类比对象；②要注意寻找事物间的差异性；③两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现象的类比。　　 　　　 （二）假设诊断法　　 　　　 假设，是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假定性说明。假设诊断，即通常说的推测性诊断。　　　 　　 当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。例如，患者诉发热、出汗、双膝关节肿痛、白细胞增多、血沉快，医生结合已有的医学理论，先做出“风湿病”的假设，然后再进一步观察患者的病情演变，是否有皮下小结及环形红斑出现，化验检查抗“O”〔反应蛋白等来最后证实诊断。　　　 　　 假设诊断不是确定诊断，但它可以启发思维能力，为医生指明诊断方向，加速判断推理过程，使之尽快做出确诊。进行假设诊断，必须掌握“择优原则”，即在多个假设中，优先选择具有可检性高的假设（也就是科学性高的假设）、时空概率高的假设（不同疾病在特定的地区、季节发病率高）、人群概率高的假设（同一疾病在不同种族、性别、年龄的人群中发病率不同）、危险率高的假设（长期暴露在某些危险因素下容易患病）和解释力强的假设（能用一种诊断统一解释患者全部或主要临床表现）。　 　 假设诊断，必须以事实为基础，以丰富的医学理论和经验为指导，是一种科学的思维形式。　 　　 （三）演绎诊断法　 　　　 演绎是从上般原理推导出个别结论的一种逻辑思维形式。演绎诊断法，就是医生以某一疾病的诊断标准为大前提，以新病例的临床征象为小前提，进行逻辑推理。如果新病例的征象与大前提（诊断标准）相仿，那就可推论出该患者的诊断结论。例如风湿病的JONES诊断标准有五项主要条件及若干项次要条件，这些均可作为大前提。这些诊断标准是医生在长期临床实践中积累的丰富经验并运用由个别到一般的归纳法形成的。假如患者临床表现基本符合风湿病的诊断标准，即可成立诊断。　 　 演绎诊断法建立在归纳法基础之上。因此，由归纳而建立的诊断标准必须反映疾病的本质和特征。但疾病又是复杂的，人们认识疾病的本质受知识、科学技术等主客观因素的影响和制约。所以，还不可能对每个疾病都提出完整、准确的诊断标准，这就使演绎诊断法应用有一定局限性。　 　 （四）除外（排除）诊断法　 　　　 当疾病处于发病初期或复杂的疾病或不典型的病例而无法找到可确诊的“特殊病症”时，就可根据现有的资料，抓住一个主要症状，或先将几个重要病症组成一个综合征，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。例如患者以感染性心包炎征象就诊，在诊断中围绕心脏压塞征，就应考虑结核性、风湿性、化脓性、寄生虫性心包炎的可能。然后依据年龄、病情演变、病程、心包积液量及性质、治疗效果等依次排除某几种疾病，最后留下的是最可能的疾病诊断。　　 　　 尽管排除诊断法在临床应用上相当广泛，但这种推理形式本身就要求医生具备丰富的医学知识，并