心内科常见病诊疗常规.doc

PAGE PAGE 1 一、心力衰竭 （一）急性心力衰竭 由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征，以肺水肿或心源性休克为主要表现。 [临床表现] （1）症状：突然极度呼吸困难、强迫端坐呼吸、面色灰白、发绀、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，极重者出现神志模糊。 （2）体征：血压早期可一度升高，随病情持续血压下降，终致心源性休克。听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，第一心音减弱，有舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 [诊断要点及鉴别诊断] 根据典型症状与体征，即可作出临床诊断，但注意与支气管哮喘相鉴别。 支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解。而左心衰致心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。 [抢救措施] （1）患者取坐位，两下肢下垂。 （2）吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。 （3）吗啡：5～10mg静脉缓注，必要时每15分钟重复2～3次。也可使用度冷丁。 （4）快速利尿：速尿20～40mg静注，4小时后可重复一次。 （5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。 （6）血管扩张剂：可选择下列一种药物。 ①硝普钠 25～50mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟6～8滴开始缓慢静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg；对原有高血压者降压幅度不超过80mmHg为度。该药用药时间不宜连续超过24小时。 ②硝酸甘油15～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟10滴开始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。 ③酚妥拉明20～40mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟8～10滴开始静脉滴注，同上根据血压调整用量。 （7）氨茶碱：0.25g，稀释后缓慢静注。 （8）其他：用止血带轮流三肢结扎。 [重要提示] （1）待急性症状缓解后，应尽快着手对诱因及基本病因进行治疗。 （2）使用血管扩张剂过程中，若出现血压明显下降，可考虑在液体中加入多巴胺40-80mg，并根据血压调整多巴胺浓度。 （3）若尿量过多，及时停止利尿剂的使用，并一定要注意及时补充钾镁离子，避免因低钾血症造成恶性心律失常事件的发生。 （二）慢性充血性心力衰竭 是由于心脏疾病导致的心室射血功能下降，心排血量不能满足机体代谢的需要而引起器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。 [临床表现] （1）左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表现为主： 症状： ①不同程度的呼吸困难： 表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。 ② 咳嗽、咳痰，咯血。 ③ 乏力、头昏、心悸、少尿等。 体征： ① 肺部湿性啰音：从肺底部开始直至全肺。 ② 心脏体征：心脏增大，P2亢进，舒张期奔马律。 （2）右心衰竭：以体静脉瘀血的表现为主： 症状： 消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。 体征：水肿（从双下肢开始）、颈静脉怒张、肝脏肿大。 （3）全心衰竭：左、右心衰竭的临床表现同时存在。 [诊断要点] 首先应有明确的器质性心脏病的诊断，心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。 [治疗] （1）基本病因的治疗：如高血压病人，首先应积极控制血压水平。 （2）积极寻找并纠正诱因：如感染、过度劳累、情绪激动、输血、输液过多过快、摄盐过多等，并嘱病人充分休息。 （3）药物治疗： 心衰标准化治疗方案： 利尿剂、血管紧张素转化酶（或血管紧张素II受体拮抗剂）和β受体阻滞剂三种药物联合使用；为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物；醛固酮受体拮抗剂（螺内酯或安体舒通）则可应用于重度心衰患者。 ①利尿剂的应用 A.所有心力衰竭病人，有或曾经有过液体潴留者，均应使用利尿剂，利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 B.利尿剂必须最早应用，襻利尿剂（速尿）应作为首选，噻嗪类（双氢克尿噻）仅适于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者。 C.利尿剂通常从小剂量开始（速尿20mg，1～2次/日，氢氯噻嗪25mg 1～2次/日，逐渐加量，一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。 ②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用： A.所有慢性心衰患者必须应用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 B.从很小剂量开始（卡托普利 6.25～12.5mg，2次/日或依那普利2.5mg，2次/日），逐渐递