理赔流程与实务基础知识培训PPT模板课件演示文档幻灯片资料-中英人寿保险公司早会分享内勤实务培训参考资料.ppt

理赔基础知识培训 讲师介绍 目录 何谓理赔 理赔的功能 寿险理赔的原则 目录 理赔作业流程 理赔作业流程 理赔作业流程—申请 理赔作业流程—审核 理赔作业流程—理赔调查 理赔作业流程—审核结论 理赔作业流程－支付赔款 理赔时效 目录 理赔申请所需材料 理赔申请所需材料—意外伤残类 意外事故证明 理赔申请所需材料—意外医疗类 理赔申请所需材料—住院费用类 理赔申请所需材料—住院医疗津贴类 理赔申请所需材料—重大疾病类 理赔申请所需材料－身故类 目录 理赔实务－分割单 理赔实务（一） 理赔实务（二） 单据样本—交通事故责任认定书 单据样本—诊断证明 单据样本—部队医院住院收据 单据样本—住院费用明细清单 单据样本—病理报告（一） 单据样本—病理报告（二） 单据样本—医学死亡证明 单据样本—死亡证明 单据样本—火化证 单据样本—户口注销证明 单据样本—已注销的户口簿页 客户理赔服务注意事项 要如实反映案情； 不轻易向客户承诺； 提醒客户备齐各种相关证明； 协助公司进行案情调查； 对客户资料保密。 结束语 规范展业 铸就人生 住院费用医疗条款门诊挂号费（包括专家号）可以得到理赔。 急救救护车费可以理赔。 除外责任的疾病：疾病种类定义更科学，避免争议。 较少的除外责任。主险AIDS的理赔责任，体现人性关怀。 * 理赔作业流程 理赔所需材料 理赔实务 理赔基本概念 寿险理赔是指保险事故发生后，应保险关系人给付保险金的请求，保险人以法律规定和保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为和过程。 理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现; 也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。 实现保障功能 让保户在发生保险事故后得到经济补偿和生活保障是寿险理赔最重要的基本功能； 创立品牌 提供最合理、最便捷的理赔服务，有利于提高公众对保险公司的信任度和美誉度； 规范经营 杜绝不规范业务和风险展业，从而促进整个保险业的发展和保险法律、法规的进一步完善。 防止欺诈骗赔 保障保险行业、保户大众和保险公司免受损失。 从实原则即一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因，不得主观臆断 公平原则指公正地维护公司与主顾双方的正当权益。保险公司扮演的是一个保险基金的善意管理人的角色，必须维护主顾与公司双方的正当权益，如不遵守公平原则，则可能诱发道德风险或导致公众对保险管理机制的怀疑，有悖于业务发展的初衷。 效率原则在确定了保险责任以后，客户最希望的就是快点拿到给付金，合理迅速的理赔有利于对被保险人及其受益人的及时保障，同时树立保险人优质服务的形象。 理赔－业务同仁的作用 理赔作业流程 理赔所需材料 理赔实务 理赔基本概念 理赔报案 申请受理 理赔审核 支付赔款 调查 客户 分公司渠道前台 总公司理赔部 分公司财务部 分公司扫描室 分公司理赔部 客户 提醒注意事项（医院、单位）；防止证据灭失 报案的意义 保单号码、被保险人、报案人、事故基本情况、就诊医院、现状、代理人、联系方式等 报案内容 电话（0311271） 全国（4008-800-900） 网络（） 报案方式 事故后10日内（最好三天以内）； 报案时间 理赔作业流程—报案 协助受益人填写理赔申请书、委托书及转帐授权书，由申请人本人签名确认； 协助受益人准备理赔材料； 将申请书及材料送交渠道行政前台； 行政人员初核后，对于材料齐全合格的，复印保单、身份证等相关材料并出具《理赔材料交接凭证》； 行政人员初核后，对于材料不齐全合格的即时退还代理人全部所交材料； 单证样本—理赔申请书 单证样本—理赔申请书背面 行政前台将理赔材料交接至分公司理赔部； 理赔部核实资料齐全后转接扫描室; 扫描室扫描材料后通过网络上传至NPC； NPC审核各类案件，对于问题件下发理赔审核通知书。 对于需要调查的，NPC将通过影像系统通知分公司理赔部进行调查。 同一保险事故死伤3人以上或在当地有重大影响的 预计身故给付5万元以上的 预计残疾给付3万元以上的 预计医疗费用型5000元以上的 津贴型住院30天以上的 意外身故或合同成立后短期（两年）内死亡的 难以用客观指标、仪器确定残疾的 存在保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的 调查标准： NPC结案后第二天，分公司理赔部打印各类通知书，并当日交接给行政前台。 对于正常给付的，打印出理赔给付通知书 对于无法受理的案件，打印理赔撤件通知书 对于拒付案件，打印理赔结论通知书 理赔款采用银行转帐方式进行支付，需在理赔申请时填写《保险款项转帐授权书》(和理赔申请书在一起),并提供银行结算存折复印件(中、农、工、建，最好是工商银行，签约，到账快；卡:签上姓名，并注明开户