人流手术记录表.docVIP

人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表 姓名___________年龄____职业_________就诊日期_________年______月______日 住址______________电话______________邮编__________身份证______________ 主诉_________________________________________________________________ 月 经 史：初潮年龄_____岁 经期______天周期______天经量(多中少) 痛经（无 轻重）末次月经________年______月______日 婚 育 史：未婚 已婚孕___次产___次 现有子女___男___女哺乳：否是(___个月) 末次妊娠终止日期_____年____月____日? 末次妊娠结局_________________ 避 孕 史：末次避孕方法____________________避孕失败原因__________________ 既往病史：___________________________药敏史:___________________________体格检查：体温____________? 脉搏___________次/分 血压__/__ mmHg 心________肺__________肝___________脾____________其他____________ 妇科检查：外阴_________________阴道_______________宫颈_________________ 子宫_______________位大小_______软硬度_________活动度__________ 附件______________腹部压痛____（如有，部位____）其他_____________ 辅助检查：血常规____________________________________ 出血时间________________凝血时间_________________________________ 白带常规：滴虫念珠菌清洁度尿妊娠试验________________________ B超显示胚囊平均直经_______________________mm其他__________________ 诊断：________________________________________________________________医生签名：________________ ______年_____月_____日手术日期：______年_____月_____日手术名称：负压吸宫术钳刮术 手术情况：子宫____位子宫大小孕___周宫腔深度：术前____cm术后____cm 宫颈：未扩 扩张____号至____号 吸管号：________负压：_________mmHg 吸出物：绒毛（有 无）胚囊（有 无） 约____________大小(新鲜 坏死) 出血量：____________ml 刮宫：未是 术中用药：____________________________________________________________ 术中特殊情况及采取措施：_______________________________________________ ____________________________________________________________________ 术后处理：药物：________________________________________________________ 人工流产后放置IUD：种类_______型号________生产企业_______________ 告知术后注意事项（是 否 ），预约随访日期：______年____月____日 手术者签名：_______________ ________年______月______日 宫内节育器放置手术记录表 ? 姓名_____________年龄_____岁? 职业_____________初诊日期______年____月____日 家庭住址______________________________电话_______________邮编______________ 月经史：经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无轻 重 末次月经：__年__月__日 婚育史：未婚? 已婚? 孕/产次? /? 次? 阴道分娩____剖宫产___ 现有子女___男___女 末次妊娠终止日期：____年__月__日? 末次妊娠结局：_______哺乳:? 否? 是(__个月) 避孕史：末次避孕方法