合阳县医院《病历书写基本规范》.pptVIP

乡村医师病历书写培训班讲座 2012.3 《病历书写基本规范》 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 各省自治区直辖市卫生厅局、新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保 障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规 定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以 下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行 政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有 了很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗 机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对 《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》 现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及 时报我部医政司。 2010.1.22. 合阳县医院 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。 注解1、从病历资料的建立之时起到整理归档之前称 为病历； 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归 档既成为病案。 注解2、不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表等资料都归为病案。 1、如中间环节需履行文字手续来表达形成的临时性文 件，一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值， 医院一般不予保存，不进入病案，如入院须知等。 2、病理切片、X线片、CT片、MRI片等只有报告单才是 病历的组成部分，申请单也不是病历的组成部分，不在病历 中保存；病理切片图像、其他影像资料图片可成为病历的组 成部分。 第二条：病历书写是指医务人员通过问 诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。（病历书写基本原则） 客观：病史上应当尽量根据病人描述的本来意 思书写；体征上是医师亲自诊查所感受和检查到的 一切阳性和重要阴性结果。 真实：医师对病人的病史、症状和体征，通过 分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出 来，使病历真实再现疾病发生、发展和演变的全过 程。 准确: 医生从病人陈述中找出与本次患病有关 的内容，并进行加工和提炼；查体要技术熟练、力 求准确；诊断尽量准确。 及时：医务人员必须在规定时间内完成病历记 录内容书写。 完整：医师询问病史及查体详细、周全，病历 中的所有资料不得丢失。 规范：医师所记录内容必须符合要求和常规。 第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历 保存的要求。 注解：门急诊病历、需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔；过敏药物、上级医师修改、 补充病历、取消医嘱用红笔。 第五条：病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 注解：词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 第六条：病历书写应规范使用医学术 语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。 第七条：病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 注解：正确的字写在其下方。 上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。 注解：修改时，应当注明修改日期，修改人签名， 并保留原纪录清楚可辨。 第八条：病历应当按照规定的内容书 写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条：对需取得患者书面同意方可进 行的医疗活动：（1）应当由患者本人签署知情 同书；（2）患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；（3）患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；（4）为抢救患者，在法 定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人