第六章 第三节颈动脉严重狭窄或闭塞的临床表现与影像学改变.pdfVIP

第三节 颈动脉严重狭窄或闭塞的临床表现和影像学改变 划时代的缺血性脑血管病研究始于1951年。Miller Fisher提出要注意与颈内动脉闭塞 有关的临床表现，此后，人们开始注意颈动脉病变患者在出现卒中前的警告症状，并称其为短 暂性脑缺血发作（TIA）。 颈动脉闭塞性疾病主要由动脉粥样硬化导致管径狭窄。病变常最先累及颈总动脉（CCA） 末端，扩展至颈内动脉（ICA）近端和颈外动脉（ECA）近端几厘米，而且几乎总是ICA受累最 严重。白人比非洲人或亚洲人多，男多于女。常合并冠状动脉、髂动脉、股动脉粥样硬化性闭 塞。心绞痛、心梗和下肢间隙性跛行常见。导致ICA动脉粥样硬化的危险因素：高血压、吸 烟、糖尿病、高血脂等。动脉粥样硬化斑块逐渐缩窄管腔，当狭窄严重时容易出现表面溃疡， 血小板聚集物的粘附和斑块内出血等。斑块由脂肪核心和纤维帽组成，当纤维帽破裂时，脂肪 核心与血管内激活物接触可起动凝血过程，促进白色和红色血栓在斑块表面形成和堆积。血小 板聚集物和血栓可以从血管壁脱离进入到血液导致远端血管栓塞，造成短暂或永久神经功能缺 失，血流的降低也能导致远端灌注不足，上述原因可使患者在出现大梗塞之前有TIA发作。脑 血循环是一个压力平衡的开放系统，与两侧大脑前动脉相连的前交通动脉使两侧颈内动脉系统 沟通，而与颈内动脉末端和大脑后动脉相连的后交通动脉则沟通前后循环，在颈外动脉的分支 （面动脉和颌内动脉）与眼动脉分支（滑车上动脉）之间存在吻合血管。当一侧颈内动脉严重 狭窄或闭塞时，压力平衡被打破，潜在的交通动脉或吻合支可能开放，代偿供血。因此，狭窄 后是否出现临床症状不仅与狭窄严重程度、斑块的稳定性有关也与侧支循环建立的好坏有关。 一、颈动脉严重狭窄或闭塞的临床表现 1、颈内动脉狭窄或闭塞的体征： 出现以下体征的患者提示或支持颈内动脉狭窄：①颈部听到血管杂音；②下颌角处面动脉 和/或颞浅动脉搏动增强；③视网膜动脉梗塞或静脉染色视网膜病。颈内动脉搏动减弱对颈内 动脉狭窄或闭塞没有帮助,除非CCA闭塞(闭塞侧颈部搏动消失),即使ICA闭塞,颈总动脉的搏 动也可以传播到颈部ICA 。典型的杂音(如最大声音出现在颈动脉分叉处的高调局灶声音)是 局灶性ICA 病变的重要体征,但在某些ICA严重狭窄患者,血流下降非常明显,以至于听不到杂 音。如果位于分叉处的杂音一直延续到同侧眼睛都能听到,可以确信杂音是从ICA起始部发出 并且动脉还保留着。ECA起始部杂音也可以向上传,压颈外动脉分叉处后杂音减弱。当ICA严 重狭窄或闭塞时，ECA侧支反向供应眼动脉，可以在耳前触摸到搏动增强的 ECA分支。同侧视 网膜缺血改变是颈内动脉闭塞性病变的另一重要线索，狭窄侧眼底动脉管腔变细。 2、无症状 177 颈内动脉狭窄程度不到50%、斑块稳定、以及严重狭窄或闭塞后侧支循环建立良好者，可 以完全无临床缺血症状，或仅表现为头痛、一过性头发空等较轻的非特异性症状。因此，在门 诊常常可以检测到无症状颈动脉狭窄。 3、短暂性脑缺血发作（TIA） 三种临床类型：同侧单眼黑矇、对侧肢体麻木无力和椎基底动脉供血不足症状。 单眼黑曚因视网膜短暂缺血而出现一过性单眼黑矇症状短暂而不连贯，每次持续数秒至 数分钟，病人主诉眼前有一层雾、漂浮物、烟雾或视物模糊，偶尔主诉似有帘遮挡单侧视野一 部分。发生缺血的原因主要与同侧颈动脉粥样硬化斑块处脱落的微栓子顺血流至视网膜小动脉 有关，如图6-3-1所示。 图6-3-1，右颈内动脉粥样硬化性狭窄，表面血栓形成或 斑块碎裂，小血栓或斑块碎片沿血流向上移动至眼动脉分 支，并进入视网膜小动脉，引起一过性单眼黑朦。如果栓子 小很快被血流冲走或很快碎裂成更小的碎片，则造成一过性 单眼黑朦；如果栓子较大永久性堵塞视网膜小动脉，则造成 眼底视网膜缺血改变，有时视力可永久性损害。 一侧肢体麻木、无力或发沉 （常仅单独累及手、手和臂同时受累、或手和脸同时受 累，也可以影响一侧半身）、失语等。常突然发作并快速和完全恢