第六章 第四节颈内动脉狭窄地治疗.pdfVIP

第四节 颈内动脉狭窄的治疗 颈内动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要原因，积极治疗颈内动脉狭窄对预防缺血性卒中和 降低卒中致残率、致死率具有重要意义。目前颈内动脉狭窄的治疗主要有手术、介入及药物治 疗三种方式。 第一节、颈动脉内膜切除术 1953年，Debakey首次成功地进行了颈动脉内膜切除术（CEA），在最近的30多年中，CEA 已成为国际上治疗颈动脉狭窄最为常用的外科手术方法。关于CEA的病例选择以及疗效问题一 直是各国研究者关注的焦点，80年代由于CEA的负面报道增多，曾使CEA进行数目一度明显减 少，但因此也催生了诸如北美有症状颈动脉内膜切除术试验组（NASCET）、欧洲颈动脉外科试验 组（ECST）等国际协助组的大量大规模、多中心临床研究，以期获得对于颈动脉狭窄手术治疗 具有指导意义的结果。 一、CEA的疗效 1）有症状颈动脉狭窄 ①在有症状颈动脉狭窄患者的CEA疗效研究中，NASCET与ECST两个试验组均得出结论， 对于严重颈动脉狭窄（70%-99%）患者行CEA有明显疗效，能使卒中的相对危险性分别降低 69%（NASCET）和45%（ECST）。②对于轻度颈动脉狭窄患者，ECST结果显示CEA无益。 NASCET结果显示，对于颈动脉狭窄50-60%（相当于ECST狭窄70-79%）的患者行CEA可获 得较小但有重要意义的疗效，为防止1例同侧卒中发生需要进行CEA的病例数在男性为12例， 而女性为67例，为防止1例致残性卒中发生需要进行CEA的病例数在男性为16例，而女性为 [1] 125例 ，说明男性、近期有卒中或有大脑半球症状者行CEA能获得更大益处。需要指出的是， NASCET与ECST计算颈动脉狭窄的方法有所不同，二者的计算公式分别为：NASCET：（A-B） /A，ECST：（ C-B）/C (A指狭窄远端正常的颈内动脉内径；B指狭窄处残余颈内动脉内径；C 指颈内动脉狭窄处原来内径的估计值，通常为颈动脉球部)。可以通过一个简单的表格对二者的 [2] 狭窄程度进行粗略换算，例如，NASCET狭窄60%大致相当于ECST狭窄80% 。 2）无症状颈动脉狭窄 NASCET对于无症状颈动脉狭窄患者手术与阿司匹林治疗对比研究表明，CEA无效，但是 其结论仍因缺乏科学性而无决定性意义。 CEA 二、CCEEAA的手术风险与并发症 1）死亡或卒中风险 NASCET与ECST结果显示，手术30天内的死亡或卒中风险与狭窄程度无关。NASCET 结果显示，1/3的卒中或死亡事件发生在麻醉恢复期，另外的1/3发生在术后第一天，最后一部 186 [3] 分则发生在余下的29天中，但86%的不良事件发生在术后7天内 。ECST结果与之相似。卒 中的主要原因有：⑴术中或术后栓塞，或术区颈动脉血栓形成；⑵颈动脉阻断所致的脑缺血。 ECST报道的预测手术风险的危险因子包括：⑴女性；⑵合并外周血管疾病；⑶收缩期血压； [4] ⑷发生脑血管事件的类型（有大脑半球症状者风险明显高于仅眼部症状者） 。而NASCET预 示手术风险增加的危险因子有：⑴大脑半球的症状；⑵左侧CEA；⑶对侧颈动脉闭塞；⑷CT/MRI [3] 显示的同侧梗塞灶；⑸不规则斑块 。NASCET观察到年龄与手术风险并无明显关系，而ECST 则与之相反，其结果显示手术危险性有随年龄增长而增加的趋势，但ECST的这些结果并无统 计学意义。有趣的是，ECST结果中手术危险性最低（4.4%）的患者出现在年龄＞75岁的患者 [5] 组中。而NASCET和ECST均发现，随年龄增长，从CEA获得的远期疗效亦越大 。 2）影响远期疗效的危险因素 如何评价手术风险对于CEA远期疗效的实际影响是比较困