8罗捷护理安全管理课件.pdfVIP

本原因分析法的运用 妇科 罗捷 前言 责任心第一 能力第二 护理风险管理组织结构及管理体系 1）管理体系 护理部 护理风险管理专业组 科室 各护理单元 护理风险管理组织结构及管理体系 2）组织结构 2）组织结构 科护士长、护士长 科护士长、护士长 组长 护理部质控组护士长 护理部质控组护士长 护士长、护理骨干 组员 护士长、护理骨干 各护理单元护士长 联络员 各护理单元护士长 什么是RCA RCA root cause alalysis 以科学证据为基础的资料分析方法 1.广泛收 集各种主客观资料，2.并作系统性分析，以区分 不同层次的问题，并分别3.依各项分析所得的问 题进行品质改善计划。 本原因分析所得的结果较具全面性、可靠性， 深度及广度. RCA是改善整个系统或过程，通过RCA的分析可 了解造成失误的过程及原因，进而检讨及改善程 序，以减少失误的发生。 简而言之，RCA就是采用一些工具，来追溯性地 分析问题，找出问题发生的 本原因，制定改进 计划，从而从系统上防止类似事件发生。 什么时候进行RCA 通常用来探求已发生的不良结果 失误事件的原 因，也可以广泛的用于探索迹近错失(Near Miss) 的发生原因，以作为改善错失或重新评估设计时 的依据。 护理差错和风险事件 是以改善系统为目的，而非将问题归咎于某个人 身上。 最终目的是要找出可行的计划，以避免类似事件 的再度发生。 RCA的核心价值 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行 上的咎责。 （xiaohuaneike) 找出预防措施的工具。 避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的 「行动计划」。 营造安全文化的过程之一。 进行RCA的主要目标 我 为什么要做RCA? 1.是要发掘问题：发生什么事? 2. 原因：事情为什么会进行到此地步? 提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案 进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什 么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能 够把问题逐渐引向深入，直到你发现 本原因。 3.措施：如何可预防再次发生类似事件? 评估改变 本原因的最佳方法，从而从 本上解决问题。一般被称之为改正和预防。 当我 在寻找根本原因的时候，必须要记 住对每一个业已找出的原因也要进行评 估，给出改正的办法，因为这样做也将有 助于整体改善和提高。 RCA 执行程序 What 理清发生了什么事情 Why 为什么会发生 How 剖析原因拟定对策 Action 执行改善对策 RCA的流程 专案小组 事件描述 事件发生详细时间表 比对作业标准规范 查阅相关文献 辨识近端原因 测量近端原因 确认根本原因 建议改善方案 RCA进行阶段