吻合器在低位直肠癌保肛手术中应用.docVIP

吻合器在低位直肠癌保肛手术中应用 　【摘要】; 目的 探讨吻合器在低位直肠癌切除保肛手术中的优越性、使用体会和并发症的处理。方法 采用吻合器技术对46例距肛缘不超过7 cm低位直肠癌行保肛手术，并进行资料分析。结果 46例全部完成保肛手术，2例术后1周内发生吻合口漏（4.35%），1例发生吻合口狭窄（2.17%），无手术死亡。结论 低位直肠癌前切除保肛手术有充分的理论依据，吻合器在保肛手术中作用重要。 【关键词】; 直肠肿瘤；保肛；吻合器；直肠经腹切除吻合术 　我院2002年3月～2006年12月应用吻合器技术为46例低位直肠癌患者行直肠癌前切除保肛手术，效果较好，现报告如下。 　　1; 资料和方法 　　1.1; 一般资料; 46例低位直肠癌患者，其中男30例，女16例，年龄30～85岁。肿瘤下端距肛缘不超过7cm，肿瘤大体类型：溃疡型20例，肿块型15例，浸润型11例。肿瘤组织学分型：高分化腺癌25例，中分化腺癌16例，低分化腺癌5例。 　　1.2; 手术方法; 采用强生公司的一次性管状吻合器(共施行6例)和常州康迪医用吻合器公司的一次性管状吻合器(共施行40例)，口径均为31mm，以及专用的直肠荷包钳、带线的荷包针。手术体位、麻醉及腹部手术操作同经腹会阴直肠癌切除术，手术时注意侧方淋巴结的清除及全直肠系膜切除。首先在距肿瘤上缘至少15cm以上切断肠管，将抵钉座插入乙状结肠断端内，收紧荷包线打结，以备吻合。用大直角钳在肿瘤下缘至少2cm处夹闭直肠肠管，自肛门插入冲洗管，用稀释的碘伏液(1∶10)500ml反复冲洗直肠肛管，然后用生理盐水500ml冲洗干净，术者向上牵拉直角钳，再用荷包钳在预定切线下方钳夹远端肠管，沿荷包钳缘切断肠管，移出标本，做直肠残端荷包，此时术者经肛门将吻合器插入直肠内，去除荷包钳，旋出中心杆，同时助手收紧直肠残端的荷包缝合线并结扎于中心杆上，将直肠、乙状结肠两断端荷包靠拢，旋紧到预定刻度，用力击发吻合并保持15s左右，随后旋开吻合器并左右旋转，再将整个吻合器退出，最后检查吻合口是否光滑平整，查看吻合器内切下两端肠圈组织是否完整，如有吻合不全再全层缝合数针加强。骶前置单腔胶管引流，于左下腹腹膜外引出。对低位直肠癌肿瘤切缘下不足2cm者，切除标本后应行切缘组织的术中冰冻活检，冰冻切片回报阴性后，再行肠管端端吻合。 　　2; 结果 ; 　本组46例中，2例术后1周内发生吻合口漏（4.35%），1例发生吻合口狭窄（2.17%），无手术死亡。 　　3; 讨论 　　3.1; 低位直肠癌术中存在的保肛问题; 随着对生存质量要求的不断提高，直肠癌的保肛手术问题也日益受到外科医生及病人的关注，低位直肠癌切除术后，因吻合口位置低，操作困难，保肛难以如愿。而吻合器的问世提高了盆腔内行低位吻合的成功率，扩大了保肛的范围［1］。 　　3.2; 低位直肠癌保肛术式的理论依据; 直肠癌的手术治疗分为保肛和不保肛两类，临床上中高位直肠癌(距肛缘ge;7cm)，基本多采用保肛手术；而低位直肠癌(距肛缘le;7cm)，在20世纪80年代以前多行Miles术，自从吻合器技术广泛应用于临床后，已有很多研究支持了低位直肠癌前切除(Dixon)的可行性：①低位直肠癌的淋巴引流主要是向上，同时也有部分向两侧的，只有在晚期、高度恶性、向上的引流淋巴管被癌细胞栓塞时才有向下的逆行扩散；②直肠癌存在横行环绕肠管发展的特点，94％的直肠癌向远端扩散不超过2.5cm，超过2.5cm者均属分化不良和Dukes C期病变，故如果切除范围距肿瘤远端3cm，其切缘是安全的；③保肛术式的远期生存率、局部复发率，和Miles术并无差异；④由于吻合器技术的应用，使得一些低位直肠癌或者在一些肥胖的、骨盆狭小的患者的手术操作中异常方便，从而拓宽了保肛手术的范围；⑤根治的前提下，保肛极大地提高了患者的生存质量，减轻了患者的心理负担［2］。 3.3; 吻合器应用的优点; 低位直肠癌前切除术中盆腔的结、直肠的吻合操作，尤其是肥胖的男性病人，因骨盆狭窄，吻合口位置深在、视野小，切除后直肠残端太短，在早年无吻合器时，几乎无法手工缝合只能行Miles术。20世纪80年代后期为解决盆腔深部低位吻合的实际困难，吻合器应运而生，为外科医师提供了在狭小而深在的空间进行吻合的便利，且可以更靠近肛门侧，方法简单可靠，操作方便，能完成某些手法无法缝合和看不到的部位吻合，扩大了保肛手术的范围，缩短了手术时间，低位直肠癌保肛的成功率有了明显的提高，提高了病人的生存质量［3］。 　　3.4; 吻合器在低位直肠癌保肛术式的手术适应证; ①隆起型乳头状或分化较好的腺癌肿瘤直径lt;5cm，不超过肠腔周径的1/2，低分化腺癌不超过肠腔周径的1/3；②直肠周围软组织无癌肿浸润；③肿瘤下缘距齿状线不能lt;2c