小剂量氯胺酮在硬膜外麻醉剖宫产术中应用.docVIP

小剂量氯胺酮在硬膜外麻醉剖宫产术中应用 　 作者：陈焕林，郝慧灵，朱光贤，思虹，雷月萍，王雄 【摘要】 目的：比较小剂量氯胺酮静脉注射或硬膜外给药在硬膜外麻醉剖宫产术中的效果和安全性。方法：选择60例单胎、足月妊娠、母婴健康，拟行子宫下段剖宫产的产妇随机分为三组，各组均采用连续硬膜外麻醉。Ⅰ组在注入试验量5 min测试麻醉平面确实后经硬膜外腔注入氯胺酮0.5 mg/kg，Ⅱ组在切皮前1 min静脉注射氯胺酮0.5 mg/kg，Ⅲ组不给氯胺酮。术中常规监测SBP、DBP、HR、SpO2、ECG。每组于切皮时（T1）、分离腹直肌时（T2）、胎儿娩出时（T3），分别对产妇进行疼痛视觉模拟评分（VAS）和镇静评分。记录术中不良反应，胎儿娩出后1 min和5 min行Apgar评分。结果：三组患者从切皮至胎儿娩出期间SBP、DBP、HR、SpO2差异均无显著意义。Ⅰ组和Ⅱ组在T1、T2、T3时VAS、镇静评分差异均无显著性意义，但VAS均比Ⅲ组明显降低（Plt;0.05），镇静评分均比Ⅲ组明显升高（Plt;0.05）。三组新生儿出生后1 min和5 min Apgar评分差异均无显著意义。Ⅰ组有2例出现兴奋多语，Ⅱ组有5例出现兴奋多语；但症状均较轻能自行缓解。结论：小剂量氯胺酮静脉注射或硬膜外给药复合硬膜外麻醉，均能安全有效地增强剖宫产术中镇静、镇痛效果，二者之间差异无显著性，均为剖宫产术中硬膜外麻醉比较安全有效的辅助用药方法。 【关键词】 氯胺酮；剖宫产；麻醉；硬膜外 　　国内曾有小剂量氯胺酮静脉注射或硬膜外给药，复合硬膜外麻醉用于剖宫产术的报道［1，2］，但未见有这两种方法之间比较的报道。本研究旨在比较这两种不同的辅助用药方法用于剖宫产术的效果和安全性。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择60例单胎、足月妊娠、母婴健康，拟行子宫下段剖宫产的产妇，随机分为Ⅰ组（硬膜外给药组）、Ⅱ组（静脉给药组）、Ⅲ组（对照组），每组20例。术前进饮食、硬膜外麻醉效果欠佳、胎儿宫内窘迫、妊高征，有精神病及癫痫病史者均不在本研究范围内。 　　1.2 麻醉及研究方法 各组均采用连续硬膜外麻醉。选择L1~L2硬膜外穿刺置管后注入2%利多卡因5 ml试验量，同时静脉注射东莨菪碱0.3 mg，5 min后酌情注入2%利多卡因7 ml~10 ml，控制麻醉平面在T6~T8以下。Ⅰ组在注入试验量5 min测试麻醉平面确实后经硬膜外腔注入氯胺酮0.5 mg/kg，Ⅱ组在切皮前1 min静脉注入氯胺酮0.5 mg/kg，Ⅲ组不给氯胺酮。各组产妇均采用多参数监护仪连续监测SBP、DBP、HR、SpO2、ECG。静脉补林格液，面罩吸氧，胎儿娩出后酌情给予杜氟合剂等药物。 　　1.3 观察项目与指标 各组于切皮时（T1）、分离腹直肌时（T2）、胎儿娩出时（T3），分别对产妇进行疼痛视觉模拟评分（VAS：0分为无痛，10分为剧痛）和镇静评分。镇静评分标准为：0分，无镇静；1分，清醒，轻度镇静；2分，中度镇静，嗜睡，易唤醒；3分，重度镇静，熟睡，不易唤醒。记录从麻醉到胎儿娩出后有无精神症状、恶心呕吐等副作用。新生儿Apgar评分：胎儿娩出后1 min和5 min分别进行评分。 　　1.4 统计分析 计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较行单因素方差分析，Plt;0.05为差异有显著性意义。 　　2 结果 　　三组患者的年龄、体重、首次局麻药用量、切皮至胎儿娩出时间（HD间期）差异均无显著性，见表1。三组患者从切皮至胎儿娩出期间各时点SBP、DBP、HR、SpO2差异均无显著性意义。Ⅰ组和Ⅱ组在T1、T2、T3时VAS、镇静评分差异均无显著性意义，但VAS均比Ⅲ组明显降低（Plt;0.05），镇静评分均比Ⅲ组明显升高（Plt;0.05），见表2。三组新生儿出生后1 min和5 min Apgar评分差异均无显著意义。Ⅰ组有2例出现兴奋多语，Ⅱ组有5例出现兴奋多语，但症状均较轻能自行缓解。 　　　表1 三组产妇一般资料（略） 　　表2 三组患者VAS及镇静评分（略） 　　注：与Ⅲ组比，*Plt;0.05。 　　3 讨论 　　近年来我国剖宫产率显著增高，一般为30%以上。目前国内外多以硬膜外麻醉为首选［3］，但由于顾虑药物对胎儿的抑制，在胎儿娩出前一般不给镇静、镇痛药，所以产妇在分离切口、胎儿娩出时多有牵扯痛和不适感，较为痛苦。这种做法表面上保护了胎儿，实际上产妇因疼痛应激引起交感神硬膜外经系统兴奋，子宫血流量减少，易导致胎儿缺氧，最终引起胎儿的应激反应［4］。氯胺酮是目前唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的药物。氯胺酮对NMDA受体的阻滞作用是引起麻醉和镇痛的主要原因，在组织创伤之前给予可有效预防中枢致敏感而发挥镇痛作用［5］。氯胺酮硬膜外腔给药后迅速扩散到蛛网膜下腔