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开腹阑尾切除术中问题及对策 　【关键词】 阑尾 目前，开腹切除病变阑尾仍是治疗阑尾疾病的主要手段。阑尾的病情复杂，病理类型繁多，位置多变，术中可能遇到各种各样的困难，能否正确处理直接关系到患者病情的预后。故阑尾切除虽是小手术，但须认真对待。对开腹阑尾切除术中可能遇到的问题及相应对策讨论如下。 1 术中明确原发阑尾炎的诊断 术前有许多外科和妇产科疾病被误诊为阑尾炎，切除阑尾后须做出判断。原发阑尾炎黏膜病变重于浆膜，而继发阑尾炎与之相反。若为继发阑尾炎应探查腹内其他脏器，不遗留原发病灶。 2 阑尾极度充血水肿、腔内积脓、膨大质脆 应防止夹破阑尾致脓液外溢，只能牵拉系膜显露阑尾，切断系膜不要太靠近阑尾，以防阑尾破裂污染腹腔。结扎阑尾残端用力适度，防止割断阑尾组织。 3 阑尾根部及盲肠壁高度水肿、质脆，荷包困难 其阑尾根部脆弱，若结扎残端时根部浆肌层割裂而黏膜下层比较坚韧未断，则线结保留，若结扎残端时根部割断，则行阑尾根部缝扎。再行盲肠壁浆肌层间断缝合包埋残端，继用系膜或网膜覆盖加固。 4 阑尾根部已坏疽无法结扎 若盲肠壁未坏疽，在离阑尾根部1 cm处切开盲肠浆膜层，用纱布制成的“花生米”钝性将阑尾根部向盲肠推进，暴露其在盲肠壁的根部（约有0.5~1.0 cm长，不会坏死），再结扎之，间断缝合盲肠壁浆肌层包埋，用阑尾系膜或网膜覆盖加固。若阑尾根部坏疽已蔓延至盲肠壁，应同时切除部分盲肠壁，做间断全层外加浆肌层缝合加固，并以网膜或系膜覆盖固定。 5 阑尾系膜肥厚质脆、炎性水肿重 常规系膜双重结扎不可靠，更不能大块结扎，术后线结易脱落出血，应采取出血点缝扎止血法。 6 急性阑尾炎以阑尾为中心，与周围脏器组织粘连成团 （1）切口要能充分显露术野，用手指钝性分离粘连，若有脓液流出及时吸引，显露阑尾后切除。（2）若术中发现为阑尾周围脓肿，只能用手指钝性分开粘连的部分脓壁，吸尽腔内脓液，若阑尾已坏疽脱落则取出之，不处理系膜及残端，若阑尾未脱落，则不切阑尾。用尿管置于脓腔中以生理盐水冲洗，最后在脓腔中置入软质引流管。不做过多操作，避免损伤肠管致术后肠漏，二期复发阑尾炎时切除阑尾。 7 阑尾和大网膜粘连重、位置深，炎症波及网膜不易分开 在离阑尾和粘连网膜较远处切断发炎的网膜，同阑尾一并切除。 8 盆腔阑尾炎，阑尾与子宫的附件粘连重分不开 可将附件与阑尾一起切除。 9 阑尾炎症粘连回肠末端致其血液循环障碍 切除阑尾后，首先行热敷，血循环好转则不切回肠，若不好转，应做回肠切除吻合术。若切除回肠后末端回肠不足8 cm，应关闭远端，近端回肠与横结肠端侧吻合，二期做升结肠切除关闭横结肠残端。 10 慢性阑尾炎和周围组织粘连致密，强行分离会损伤粘连脏器 行黏膜下阑尾切除术。若能找到阑尾头部，从头部向根部切开浆肌层，在黏膜下层剥离黏膜到阑尾根部，齐根部结扎切除阑尾黏膜及黏膜下层，缝合浆肌层包埋残端，网膜加固。若能找到阑尾根部，将根部切端结扎包埋残端，然后切开远端阑尾浆肌层，完整剥离黏膜，旷置保留的浆肌层。均不处理阑尾系膜及血管。 　 11 阑尾与周围组织粘连重，无法分清根部和头部 用组织钳提起阑尾中部，从中部向两端分离，能追踪出根部与尾部完整切除阑尾避免遗留。 12 阑尾体部和头部与周围组织严重粘连不能游离提起 行逆行阑尾切除术。弯血管钳穿入阑尾根部系膜，再钳夹根部切断结扎，包埋残端。逐步切断结扎阑尾系膜，并分离阑尾与周围组织粘连，切除阑尾。 13 腹腔内盲肠后阑尾炎粘连重不能提出 切开侧腹膜，将盲肠向左上翻转显露阑尾，根据病变情况采用顺行或逆行法切除阑尾。 14 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 应做经腹直肌切口利于清理腹腔，入腹先吸脓液，切除阑尾后冲洗腹腔并放引流。 15 术中找不到阑尾 （1）扩大切口充分暴露右髂窝及盲肠，沿盲肠的结肠带汇合部寻找阑尾。对于游离盲肠或高位盲肠，若术中找不到，应提起大网膜逆其向上触摸，其根部为横结肠，再朝右向下触摸，末端即为盲肠。可发现肝下高位阑尾、盲肠游离致位于盆腔内的盆位阑尾及腹股沟疝囊内的阑尾。（2）对于盲肠浆膜下阑尾炎，术中找到盲肠见不到阑尾，应在独立带处寻找，仔细触摸盲肠壁，可触及一条发白变硬的肿物，切开浆膜，游离阑尾切除。（3）对于盲肠后腹膜外阑尾炎,若阑尾看得见摸得着，扩大切口，将盲肠向左牵开，做后腹膜L形切口，沿升结肠将后腹膜分开，使盲肠游离后向内上方翻转，暴露阑尾后切除。若阑尾看不见摸不着，将盲肠提起，仔细触摸盲肠后壁，发现肿块即为阑尾根部，在此处做环状浆膜层切口，用“花生米”向后推分开后腹膜与阑尾肌层，做阑尾浆膜下切除术。（4）乙状结肠过长在右下腹与盲肠粘连包裹阑尾，而沿乙状结肠带寻找阑尾找不到。解剖学上乙状结肠壁上的肠脂垂呈球形，基底部狭窄，盲肠壁上肠脂垂却