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抑郁及焦虑障碍相关躯体问题 　【关键词】 抑郁与焦虑障碍 　　心境障碍或焦虑障碍往往伴有各种躯体症状，如头痛、头晕、胸闷、颈背痛、乏力等，这些躯体症状在一般人群中也相当多见，通常是门诊患者就诊最常见的原因之一。早在20世纪90年代，Schapperit ［1］ 和Peveler ［2］ 就分别在各自的调查中发现，美国的基层医疗机构门诊中每年因这类躯体症状而就诊者达到4亿人次，在英国占心理咨询人数的20%。虽然大多数患者的躯体症状经过治疗能够逐步改善，但有研究发现约25%的患者症状在5年后仍未改善 ［3］ 。不少患者往往没有明确的诊断，约有1/3的患者躯体问题无法在临床上找到原因，这容易造成患者的精神痛苦和功能缺损状态加剧，同时也增加了其经济负担和医疗资源消耗 ［4～6］。 　　1 躯体症状与抑郁和焦虑障碍的临床关系 　　躯体症状可以表现为消化系统、心血管系统、呼吸系统、神经肌肉等各个系统的症状，这些系统症状通常被称为功能性躯体综合征（functional somatic syndromes，FSS），如肠易激综合征、慢性疲劳综合征、慢性疼痛障碍等，其患病率较高而病理机制尚不明确 ［7，8］ 。近年来约有50多项的研究显示:这些综合征在相当程度上存在交互重叠和共病现象，如符合慢性疼痛障碍诊断标准的患者中有21%～80%同时也符合慢性疲劳综合征的诊断标准，有32%～80%的患者符合肠易激综合征的诊断标准 ［9］ 。 　　在基层医疗机构中就诊的多数抑郁障碍或焦虑障碍患者最初往往仅呈现躯体症状，只有在通过特定的问卷调查时，患者才注意到自己的精神症状 ［10，11］ 。各种难以解释的躯体症状的存在似乎增加了产生抑郁和焦虑的机会;确实存在这种躯体症状的患者中有32%～62%符合心境障碍的诊断标准，有24%～50%符合焦虑障碍的诊断标准 ［6］ ，而且这些功能性躯体综合征与抑郁和焦虑障碍的关系比有类似症状的躯体疾病更密切;例如有研究发现，肠易激综合征患者中有61%存在抑郁症，而炎症性肠道疾病只有17%的患者有抑郁症 ［12，13］。 　　躯体症状越多，与心境障碍或焦虑障碍共病的机会也越大。Kroenke等人的调查显示随着躯体症状出现的数量从0种增加到9种，心境障碍的患病率也从2%增加到60%，同样焦虑障碍的患病率也从1%增加到48%。功能损害的程度也与躯体症状的多少有关 ［6］ 。 　　2 躯体症状的病理生理机制 　　躯体症状的生理机制涉及多维度的信息加工过程，这些过程主要与损伤性刺激引起的感觉兴奋、知觉检测、情绪体验等若干信息加工过程中的整合有关。与躯体感受和情绪信息处理有关的主要部位在大脑边缘系统，该部位也与心境障碍有着内在的联系;持久的躯体症状往往会导致持续的应激状态，大多数有躯体问题的患者往往会同时伴有明显的情绪抑郁;另一方面，不少临床研究提示，即使不伴有明显的躯体症状，许多抑郁症患者也会间歇性地出现一些躯体问题，因此，躯体症状与情绪问题常常相互伴随。 　　近年来影像学研究的资料已经显示，损伤性刺激除了能够激活杏仁核、海马、下丘脑等边缘系统的神经元外，还会激活岛叶和前扣带回皮层的神经元，这是与疼痛相关的上升通路。该通路的信息来源于两部分:感觉―识别部分（sensory-discriminative）与情感―认知部分（affective-cogni-tive）。前者与损伤性刺激的感受和检测有关，后者与不良感受的记忆和情绪体验有关。通常情况下个体在觉醒状态下出现的躯体不良感受最终会受上述区域高级皮层功能的调节 ［14］ 。 　　有关躯体问题的起源目前尚存在着不少争论，例如临床上发现至少有50%的慢性疼痛障碍患者同时存在多项具有诊断意义的抑郁症状。目前对此的假设主要也有5个方面，（1）先因假设:认为抑郁先于躯体症状发生，经过一段时间以后抑郁症状便主要以躯体症状形式表现存在。（2）后果假设:认为抑郁是长期躯体问题的结果，持续的躯体症状会导致患者出现各种抑郁症状。（3）瘢痕假设:认为躯体症状的不断出现会给患者的情绪留下创伤，使得患者易于发生抑郁。（4）认知中介假设:认为慢性躯体问题与抑郁的相互关系是受某些心理因素的调节，如不良的应对方式等认知因素会影响两者的转化或共存。（5）独立假设:认为躯体症状与抑郁是具有共同病理生理机制的两个相互独立的现象，互相不为因果关系。 　　3 躯体问题的临床处理 　　基层医疗机构中面临的患者很多，难以对所有患者都作精神检查来确定，因此采用某种简便的筛查工具来筛查出高危人群后再予以进一步检查治疗不失为一种可取的方法。Jackson调查发现，预示共患心境障碍和焦虑障碍的因素不仅包括躯体症状的多少，也包括躯体症状的严重程度、新近的应激水平和较低的健康自评，是否具备这4项因素（4S模式