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挂线疗法在高位肛瘘中应用 　【摘要】 　高位肛瘘的治疗难点在于根治瘘管和保护肛门功能难以两全，挂线疗法是目前临床应用最多的治疗高位肛瘘的手术方法，从总结挂线用线与疗效的关系，分析国内外高位肛瘘引流挂线复发率存在明显差异的原因，在临床运用时应视具体情况选择挂线方法和材料。 【关键词】 肛瘘/外科手术；挂线疗法；引流挂线 　高位肛瘘的治疗是肛肠科难点之一，手术目的是根治瘘管和保护肛门功能，最简便最常用的方法是挂线疗法。挂线疗法的作用机理为引流、标志、异物刺激、慢性切割等。挂线疗法在高位肛瘘中的应用国内外有所不同，分述如下。 　　1 切割挂线 　　分两种：(1)一期挂线切割法，通过保持静止张力或逐步紧线而达到切割目的。(2)二期挂线切割法，行瘘管切开后再挂线切割，或先作挂线引流再紧线切割［１］。李雨农［２］主张挂线时切开皮肤、皮下组织，后发展为低位瘘道切开高位瘘道挂线的切开挂线法［3］。 　　1.1 一期切割挂线法 Minnesota［4］治疗13例高位肛瘘，随访24个月无复发,7例有轻度肛门失禁。Isbister［5］治疗经括约肌肛瘘47例，平均随访1.1年，1例复发，肛门失禁30%。尽管一期切割挂线法治愈了肛瘘，但有50%～62%的病人存在轻度肛门失禁。 　　1.2 二期挂线切割法 部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或因手术及术后引流的需要而在肛门外部切开较大的创面，术中应暂不紧线，通过挂线的引流和异物刺激作用，2～3周待残腔缩小后再紧线。 　　1.3 高位肛瘘切开挂线术 高位肛瘘的管道在肛管直肠环以下部分先予以切开，肛管直肠环以上部分采用挂线法［6］。丁义江［7］将挂线范围选择在瘘道经肛管直肠环范围，后期切开挂线部，使挂线的目的更加明确。切开挂线术是最常用的方法，与传统挂线相比，在一定程度上解决了疗程过长，术后出现不完全性肛门失禁等问题。但术中紧线痛苦较大，临床医生不断改进，常见临床报道有以下方法： 　　1.3.1 半切半挂分段旷置截根术 江小波［8］以该法治疗高位肛瘘患者56例，术后随访3个月至4年，复发2例，无肛门失禁等后遗症。探针自外口探入内口,电刀开窗造口，以内口为中心作一梭形切口，上至肛直环下缘，下至括约肌间沟，完成挂线。支管挂以橡皮筋不紧线，主管橡皮筋脱落后，再予支管紧线。 　　1.3.2 主管切开挂线支管旷置术 152例高位肛瘘患者术后肛门节制功能明显优于对照组,总有效率98%。肛管后深间隙感染形成肛瘘，从外口退出探针，在内口相对应的肛旁作切口将弯道分段取直。探针从该切口探入原发内口穿出，顺管壁向肛缘外切开，显露肛管后深间隙。如直肠后间隙及骨盆直肠间隙同时累及，予双挂线引流，一松一紧，不同时紧线［９］。该法双挂线的实质是两个瘘道不同时紧线，国外报道一种双挂线，方法同橡皮筋一期切割挂线，不同处在于每个瘘道至少穿入两根挂线：一根收紧作为切割挂线，另一根作为引流挂线，仅松松环绕［10］。 　　常见临床报道的还有切挂选择缝合术［11］，连环挂线对口引流术［12］等，均是对“低位切开高位挂线”的改进，临床均取得满意疗效。 　　2 引流挂线 　　2.1 挂线穿过肛直环或肛直环以上 国外高位肛瘘的引流挂线多采用单纯的挂线引流，即仅把内口外口打开，探明瘘管，穿入橡皮筋。 　　2.1.1 长期挂线引流法 多用于继发Crohn病和AIDS病的慢性脓肿及肛瘘。Minnesota大学附属医院应用挂线引流法治疗继发于Crohn病的肛瘘55例,其中22例高位复杂性肛瘘，19例肛周病变保持在静止期［13］。 　　2.1.2 短期挂线引流法 Williams［4］治疗高位肛瘘14例，复发率14%。Buchaman［18］治疗复杂性肛瘘，随访6个月复发率30%，15个月复发率55%，60个月复发率75%。 　　2.1.3 橡胶管引流挂线法 GaborBalogh［14］对19例括约肌外肛瘘患者实行该法。完整切除瘘管，挂线(中空橡胶管)通过瘘道切除术后的管道及肠腔，浮挂线。管壁打若干小孔，通过该孔冲洗。术后7～10 d，当组织炎症消失、肉芽开始生长时，移除橡胶管。19例患者，2例复发。 　　2.1.4 高位虚挂线引流法 内口自齿线向外作放射状切口为主切口，切断内口以下内括约肌及外括约肌皮下部、浅部。沿主切口探入间隙，顶端作人工内口，双股橡皮筋于顶端挂线。间隙基本闭合时抽去一根，将要闭合时抽去另一根。钱海华等［15］治疗51例高位肛瘘，随访1年无复发。赵群男［16］治疗高位肛瘘31例，随访半年未见复发，肛门功能良好。 　　2.1.5 隧道式拖线术 探针自外口探入贯通内外口，将10股医用丝线引入主瘘管内，两端打结保持松弛状态。换药时将九一丹掺于丝线上拖入瘘管，视脓腐脱落速度蚀管10～14 d。创面无明显脓性分泌物时采用“分批撤线法”撤除丝线，