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探析临床如何科学节约合理用血 　【关键词】 血液；输血要点；探讨 　　Discussion of How to Use Blood in Clinic in Scientific and Economized Means 　　HE Yingwu 　　(The 252nd Hospital of PLA, Baoding, Hebei 071000, China) 　　Key words:Blood; Blood transfusion main points; Discussion 　　血液是人类生命的源泉和动力，输血挽救了无数人的生命,但是目前除了存在血源紧张外，输血所带来的潜在危害，如传播肝炎、艾滋病等感染性疾病［1］，伴随输血的严重并发症如急性溶血性输血反应、细菌污染、过敏反应、输血相关的急性肺损伤以及其他非特异事件的发生等，均显著增加了患者的死亡危险［2］。这是摆在临床医师面前不争的事实。 因此，下面就临床外科、骨科、重症监护科、妇科及急诊科等用血大户如何科学节约、合理利用有限的血源,达到供需平衡,做一简单的综述。 　　1 应严格执行输血指征 　　出血与输血是临床外科医生经常碰到的问题。中国是人口大国，尤其近年来，随着医疗水平的提高，手术量逐年增加，临床用血量也剧增。初步统计［3］，中国目前每年血液消耗量约1 600吨。虽然国家大力提倡义务献血，但血源紧张依然是外科临床面临的一大难题。 由于血源不足，各地经常发生“血荒”，不少医院相继出现被迫减少或停止手术的情况，严重影响了对患者的治疗；而另一方面，不合理用血，甚至浪费血资源的情况却时有发生。因此，如何减少不必要的输血，减少血制品的使用，成为外科临床重要的课题之一。临床节约用血方案和技术的进步不仅可以减少由于输血导致的不良反应和病毒传播，更重要的是能保证将有限而宝贵的血资源用在最急需的患者身上。 　　2 严格掌握输血指征［4］ 　　目前，临床用血在认识上存在许多误区，不少患者甚至医生都认为血制品可提高患者的营养水平［5］，有利于患者的康复及吻合伤口的愈合，这其实是一种极端的错误，并有风险存在。为了改进输血实践，将输血不良反应发生率降至最低，以及减少浪费和降低费用，我国卫生部以及欧美等许多国家和学术组织都制定了有关成分输血的指南［6］。根据1999年《新英格兰医学杂志》上的一项多中心、随机、对照研究结果，血红蛋白(Hb)低于70 g/L才接受输血者较之那些Hb低于100g/L即输血的患者住院病死率更低，在55岁以下年龄组以及中等程度以下危重患者中，这一差别更为显著。国外调查了因宗教原因拒绝接受输血的125例手术患者的术前贫血程度与病死率的关系，发现Hb在80 g/L～100 g/L之间的患者手术病死率最低；Hb高于100 g/L时病死率反而上升；Hb低于61 g/L者病死率也非常高。这里提出了两个问题：在外伤手术等应激状态下，适度的血液稀释对手术患者是有益的，但是没有必要将血球压积(Hct)提高到“正常值”的水平，Hct 达到30%就不必输入红细胞。对严重贫学者如Hb低于80 g/L，则应考虑输血［7］。 红细胞中所含的Hb的唯一生理功能就是向组织和末梢器官输送氧以保证代谢的需要。机体向组织输送的氧量是心输出量与Hb的乘积，在失血、手术、应激状态下心输出量大幅度增加可达正常的2倍以上。这是机体的正常反应，并不决定于Hb的浓度。此时Hb浓度太高如“正常水平”，反而不利于心脏工作，因为血液黏稠度过高，血流阻力加大，末梢微循环流速下降，势必减少氧输送量，导致重要器官如肾脏微循环血栓形成。这就是前面所述的临床观察表明维持高Hb浓度病死率反而上升的原因。只有对于那些心脏功能损害以及高龄者，心输出量不能在应激状态下大幅度提高的情况下，为保证重要器官灌注，才有必要将Hb维持在100 g/L左右。 　　3 倡导科学理智的成分输血 　　成分输血的目的［8］是为了达到科学、合理的用血，所以应从两方面入手：加强对临床医生的输血医学教育，采取多种教育形式使临床医师真正理解科学用血的涵义，特别是输血指征的掌握、各专科进行成分输血以及掌握输血量；仅以成分输血率作为评价成分输血工作的指标是不够的，它不能体现出科学用血的内涵，甚至掩盖了不合理输血。红细胞是全血的主要成分，多数国家以红细胞输注比例高低来衡量输血技术是否先进［9］，医疗行政部门应根据我国的实际情况制定一个合理的红细胞使用率作为评价成分输血的指标。不同的血液成分发挥不同的生理功能。输入悬浮红细胞，适应于临床上大量失血后导致红细胞压积过低的患者。输入相当于400 ml全血的红细胞，可使体重70 kg的患者Hct提高约3%或Hb提高10 g/L［10］，但需注意的是，在补充红细胞时还需要同时补充患者血容量的不足，来维持血压以保证对重要生命器官的