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短暂性脑缺血发作探究进展 　【关键词】 脑缺血 　 短暂性脑缺血发作（TIA）是常见的缺血性脑血管疾病，由于TIA不留后遗症，通常被认为是“良性的”。但随着临床研究的深入，发现其是脑卒中和心肌梗死的高危因素，TIA后约50%以上发生完全性卒中，有学者形容近期频繁发生的TIA是脑梗死的“特级警报”［1］，使TIA再次成为研究的热点。 　　1 短暂性脑缺血发作定义 　　1.1 经典定义 1978年，世界卫生组织提出TIA的定义为：短暂的、局灶的血管源性的脑功能障碍发作。发作快，5min内症状发展到高峰，通常不到1min达高峰。发作通常2~15min，偶尔可持续24h，每次发作后不留下持续的神经功能损害。后有学者进一步补充为：脑或视觉功能的急性丧失，症状持续＜24h，经各项检查后，推测神经功能丧失是由于栓塞或血栓形成的血管性病变引起。 我国1996年第三届全国脑血管疾病会议对TIA定义为：短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1~2次，多者数10次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。可表现为颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征，症状和体征应在24h内完全消失。 　　1.2 近年提出的新定义 有专题组已将TIA重新定义为：由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状持续不到1h，且无急性梗死形成的证据［2］。而Ballotta等［3］建议用“短暂性卒中”的概念代替TIA，Hoffmann［4］认为将TIA称为“警兆性脑梗死”更合适，其包含了“短暂性”和“演化性”两层含义，前者提示病灶的可逆性，后者则预示若不进行及时有效的干预，病灶有可能发展为缺血性卒中。由于目前TIA标准中的24h传统时间界限和溶栓治疗3h时间窗之间存在矛盾，不利于临床治疗的决策，有学者提出了急性缺血性脑血管综合征（AICS）这一概念［5］，其中包括了TIA和脑梗死，分为确诊、疑似、可疑和排除4级。这一分级以影像学和实验室检查为基础，同时综合了临床表现和缺血机制，有助于急性缺血性卒中的治疗和二级预防。 　　2 诊断 　　2.1 症状诊断 TIA的临床特点包括：多发生于中老年人；有危险因素的存在；突发的、短暂的、局灶性的神经功能缺失；常反复发作；发作间歇期无神经系统定位体征；根据受累动脉不同，可表现为颈动脉系统或椎-基底动脉系统症状。颈动脉系统的症状最常见的为对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面瘫；特征性症状为眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫。椎-基底动脉系统的常见症状为眩晕、平衡失调、大多不伴耳鸣；特征性症状有跌倒发作、短暂性全面遗忘等［1，6］。但一些特殊病例，可以精神症状［7］等为首发症状或其他疾病以TIA为主要表现，有以TIA为主要表现的CADASIL家族报道［8］，应引起注意。 　　2.2 病因诊断 有很多学者强调，TIA是一种综合征，而不是一种独立疾病。TIA并不是最终诊断，在临床处理时应首先诊断病因而不是直接治疗。根据发病机制，现在一般将TIA分为血流动力学型、微栓塞型和梗死型3个类型，其中微栓塞型根据栓子来源又可分为心源性栓塞型和动脉-动脉栓塞型。 　　为判断TIA的病因、分型及鉴别诊断，应选择一些必要的实验室及影像学检查手段。实验室检查应进行包括血小板计数在内的全血细胞计数，在进行抗血小板或抗凝治疗前，应进行凝血功能的检查。其他需要进行的实验室检查包括血糖、血脂、肾功能的测定等，必须进行心电图检查。CT或MRI检查大多正常，但可对多发性硬化、脑肿瘤、脑脓肿、脑内寄生虫的鉴别起决定作用，并可通过弥散加权成像（DWI）检查确定有无梗死型TIA。彩色经颅多普勒超声可显示血管狭窄、动脉粥样硬化斑块，发作频繁的TIA患者可进行微栓子检测。数字减影血管造影可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等［6］。 　　　3 治疗 　　3.1 病因治疗 即去除危险因素的治疗。最重要的是血压的控制，一般将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下。空腹血糖控制在7.0mmol/L以下；其他包括戒烟、合理治疗心脏病、治疗血脂异常等。 　　3.2 药物治疗 　　3.2.1 抗血小板聚集药 可减少微栓子及TIA复发。首选阿司匹林，剂量50~150mg/d，餐后服用。其他药物包括噻氯匹啶125~250mg，1~2次/d；氯吡格雷75mg/d，口服；缓释潘生丁200mg与阿司匹林25mg合用等；还可应用奥扎格雷钠静点治疗。 　　3.2.2 抗凝药物 用于心源性栓子引起的TIA，预防TIA复发和一过性黑发展为卒中。首选肝素静脉滴注，紧急时可静脉注射，低分子肝素皮下注射相对安全。也可应用华法林口服治疗。 　　3.2.3 其他药物 其他的治疗方法包括血管扩张剂的使用、扩充血容量、稀释血液和改善微循环的治疗。