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炎症及急性冠脉综合征 　【关键词】 急性冠脉综合征 　　　急性冠脉综合征（ACS）是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠状动脉事件的总称，其发病机制主要是因为冠状动脉粥样斑块的炎症反应导致斑块破裂，诱发血栓形成。ACS是发达国家人口死亡的主要原因，是人们健康的超级杀手，在我国的发病率也逐步上升，常见于50~60岁男性及60~70岁女性，严重危害人们的身体健康 ［1］。目前认为炎症反应是动脉粥样硬化（AS）的应答性反应，在冠状动脉损伤的早期起保护作用，但当损伤持续存在时应答性反应则可能演变为过度的炎症，并促成斑块的形成。斑块的进展与炎症反应的程度密切相关 ［2］。传统观点一直认为AS是一种非炎症性的、退行性的和增生性的病变，经典的脂肪浸润学说认为主要是血浆中的脂质即低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）等或其残片侵入动脉壁，堆积在平滑肌细胞、胶原和弹性纤维之间，引起了平滑肌细胞的增生。但是，许多发生冠心病事件的患者血脂水平并非很高， Framingham Heart Study 26年的随访数据显示，超过1/3的冠心病患者总胆固醇水平lt;200 mg／dl ［3］。那么，什么是AS的危险因素?什么机制导致了AS的发生发展呢?最近许多学者支持“内皮损伤反应学说”，认为各种危险因素最终都损伤动脉内膜，而AS的形成是动脉损伤做出反应的结果。 1 炎症反应与AS的演进 随着对冠脉造影、尸解及动物实验的大量研究，已证实粥样硬化斑块存在两种状态，即稳定和不稳定斑块。动脉粥样硬化是多灶性疾病，ACS发生的病理学基础是不稳定斑块，其发生率与不稳定斑块存在数目成正比。随着20世纪80年代他汀类降脂药物的问世，在国际上大规模、多中心的降脂研究中，动脉粥样硬化斑块轻度消退与临床事件明显减少之间无相关性，被广泛接受的解释是大多数急性冠脉事件与不稳定斑块的破裂有关，稳定斑块可以减少心血管事件的发生。AS的特征是斑块不稳定且呈多灶性，尸检证实71％的死者有多发溃疡性斑块，而20％的死者病变4处。因此， ACS中有多发不稳定斑块和稳定斑块共存 ［4］。经尸解和动物模型研究发现不稳定斑块的特征如下：斑块表面有裂缝、糜烂、溃疡及破裂，在病理组织细胞水平上显示偏心的管腔周缘；较大的脂质池；具有较薄的纤维帽；局部巨噬细胞、淋巴细胞、肥大细胞及新生血管增多，而平滑肌细胞因凋亡而减少，内皮细胞功能紊乱；分子学特征为炎症标志物增加、基质金属蛋白酶表达、细胞内核因子活化、热休克蛋白表达。传统的危险因素并不能很好预测心血管事件的危险性和不能反映出斑块的稳定程度。近几年，越来越多的证据表明炎症参与了AS，特别是ACS的发生发展，斑块内的炎症反应破坏斑块表面纤维组织的完整性，局部炎症产生和释放细胞因子，细胞因子刺激血管内皮，改变内皮的天然黏附和抗凝特性。而且，炎症因子减少细胞外基质的合成并增进其退化，从而促进斑块的破裂。细胞因子还刺激内皮素在内皮细胞和巨噬细胞中的合成，引起局部血管平滑肌的收缩。对死于ACS者粥样硬化冠脉的组织学分析显示，不稳定或破裂的斑块主要以泡沫细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞浸润为特点。巨噬细胞和T淋巴细胞是破裂和腐蚀斑块里的主要细胞类型，这些炎症细胞具有活性，这就暗示着炎症参与了斑块的破裂 ［5］。活化的炎症细胞不仅出现于粥样硬化斑块中，而且作为全身性炎症反应标志的炎性物质在血循环中的水平也是升高的，新近的研究证明AS不仅仅是脂质沉积病，炎症反应在AS的发生发展和粥样斑块的不稳定化过程中扮演了主要角色。在AS发生机制和抗炎药物治疗方面的深入研究将可能在不久的将来为血管性疾病的防治提供全新的手段 ［6］。 2 全身性炎症与ACS 在AS发生和发展过程中，感染因素作为潜在致病因素存在争议。病原微生物如幽门螺杆菌、肺炎衣原体、巨细胞病毒感染是否参加了AS的发生和形成是近年来一直存在争议的问题，在对一些冠脉造影正常的心肌梗死患者（myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries,MINC）的研究中发现，许多患者在发病前两周有过发热性感染，主要是上呼吸道的感染。进一步研究发现幽门螺杆菌、巨细胞病毒、肺炎衣原体IsA抗体滴度和免疫荧光测定在冠脉造影正常的心肌梗死患者与有冠状动脉疾病患者中无显著差别，但要比正常人高，推测发热性感染与MINC患者的急性冠脉事件有关 ［7］。还有研究提示幽门螺杆菌、巨细胞病毒、肺炎衣原体的感染可能为冠状动脉疾病患者急性冠脉综合征的病因。可能的机制是感染产生的内毒素和细菌抗体与内皮细胞间的交叉免疫反应而导致斑块不稳定。感染性抗原可以损伤内皮细胞的功能，激活单核细胞和巨噬细胞分泌炎性细胞因子，这些炎性细胞因子反过来刺激活性