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灾后创伤后应激障碍 　【关键词】 灾后 创伤后 应激障碍 　　我国是世界上自然灾害损失最严重的国家之一,各种灾难对公众的影响正日益受到社会各界的广泛关注。震惊世界的“5.12”汶川地震使得全社会对严重灾害的关切程度与救助力度都达到了空前的水平。灾难引发的各种精神卫生问题，包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁与焦虑障碍、自杀、酗酒等行为问题会在灾难后的不同时期相继出现，其中以创伤后应激障碍最值得关注[1,2]。 　　创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder, PTSD)）是一种由异乎寻常的灾难或威胁性事件所引发的强烈恐惧、不安、无助、痛苦等严重应激障碍，至少会持续1～3个月，其特征为创伤或灾难性事件后长期存在持续的警觉性增高、反复出现的闯入性回忆或再体验以及伴随的回避反应等，常常引起明显的心理和社会功能损害，对个体的社会活动、家庭生活和职业功能造成长期的破坏性影响[3]。 　　1　灾后的精神卫生问题 　　重大灾难发生后常常会出现多方面的精神卫生问题。Norris 等[4]回顾了近20年来的160项关于严重灾难受害者的研究报告，把灾后的精神卫生问题分为6类：①特异性心理障碍，如PTSD、抑郁和焦虑障碍等；②非特异性心理痛苦；③健康问题；④长期居住及生活问题；⑤资源耗竭；⑥青少年特有问题。其中特异性心理障碍最为突出，目前其在PTSD的研究中占68%，其次为抑郁（36%）和焦虑（20%），这些研究中躯体功能障碍、睡眠紊乱和物质滥用等问题占23%。 　　面对严重灾难，恐惧、惊慌、无助是人们最初的反应，随后会出现相应心理行为问题，包括罪恶感、羞耻感、绝望感，敌意和家庭暴力，社会性退缩、信仰缺失等等。躯体问题主要表现为各种胃肠道、心血管、神经肌肉、呼吸系统、皮肤和泌尿系统的功能障碍。尽管灾后心理和躯体问题表现形式多种多样，但绝大多数幸存者都有强大的自我修复能力，能够调整应对策略，利用社会支持系统，最终理解和接受了所经历的灾难，逐渐恢复正常的心理社会功能。例如，纽约9.11恐怖袭击的幸存者中，57% PTSD症状在袭击后一年内自行缓解[5]。 　　2　灾后PTSD的临床问题 　　2.1　精神症状　灾后PTSD患者常有对自我、他人和前景表现为负性思维，如“这世界极端危险”、“其他人不可信”、“我太脆弱太不坚强”等等。既往的创伤经历、精神病史及社会支持不足均可影响负性思维，同时对创伤场景的回避亦会强化这种思维。PTSD患者常常难以阻止对创伤经历的回忆。在一项功能性PET研究中[6]，PTSD患者对中性词语刺激信息转换后的作业记忆更新并不象正常人那样出现大脑前额叶背外侧区和顶后叶的活动增强，而是表现为左半球活动降低，并伴有双侧顶上叶活动增强，推测可能是PTSD患者创伤后无法表达痛苦感受的神经生理学机制。 　　2.2　生理症状　灾难幸存者的躯体症状常常比心理症状更易受到关注，如躯体疼痛、下消化道及皮肤症状。睡眠中出现的自伤或暴力行为、睡眠麻痹及睡行症等睡眠紊乱也常见。有一项研究发现灾后PTSD患者中睡眠紊乱可高达70%。此外，即使灾后没有出现睡眠障碍的患者也易演变成PTSD[7]。 　　2.3　生活质量　患者的生活受到严重影响，1999年美国的国家共病调查（national comorbidity survey, NCS）报告[8]，灾后PTSD患者的自杀企图比正常人高6倍，其中19%有自杀行为，同时患者的生活质量和日常活动功能严重受损。PTSD患者更多出现工作不适应、健康损害和躯体功能紊乱及频繁的暴力行为。亦有长期随访资料显示，患者酒精或物质滥用及精神科住院次数明显增多。 　　3　灾后PTSD的病期 　　灾后有相当多的幸存者会出现与应激事件相关的心理生理症状，称为急性应激反应，多数人会4周内逐渐恢复，不会演变成PTSD。PTSD一般不会在灾后立即出现，它常常在灾难后数日或数周开始发生，可以是早期的急性应激反应未能成功康复演变而来[9]。美国《精神障碍诊断和统计手册》第四版（DSM-IV）把PTSD诊断的时间界定为精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），病期为1个月以上，并以此划分为若干亚型：并以起病缓急程度划分为若干亚型，PTSD症状在精神创伤后1个月内出现为急性，1~3个月出现为慢性，半年后发生的PTSD为迟发型。《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）确定病期为3个月以上。《国际疾病及有关健康问题的统计分类》第十版（ICD-10）中没有明确的病期界限，但注明不宜诊断过宽。对于慢性PTSD来说，次生应激源如失去亲人、生计问题等在发病中起着更为重要的作用[9]。 　　Scrignar (1984) 把PTSD分为三期：第一期是对创伤的反应；症状持续4~6周以上进入第二期