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腹腔镜辅助直肠癌切除术临床分析 　【关键词】 腹腔镜 【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助直肠癌切除术的可行性及其优势和不足。方法 对8例直肠癌患者分别行腹腔镜辅助的Dixon术、Miles术或姑息性手术，就手术操作、手术并发症及患者术后恢复等方面进行临床分析。结果 8例均在腹腔镜辅助下完成手术，手术时间120～330min，平均160min；术中出血10～600ml，平均少于50ml；Dixon术患者在术后2～3天内下床活动；大部分患者在术后第3天开始进食；除1例发生尿潴留外，无其他手术并发症；全组无手术死亡病例。结论 腹腔镜辅助直肠癌手术是可行的，且具有操作安全、创伤小、患者恢复快的优点。 　　【关键词】 腹腔镜；直肠癌 腹腔镜技术的应用范围越来越广泛。在普外科领域，腹腔镜辅助下的乙直肠手术是一继腹腔镜胆囊切除术后最有发展前景的新技术。但是，由于观念上的滞后以及经济条件的限制，国内腹腔镜结直肠手术的开展仍较缓慢［1］。我们2004年12月～2005年8月，共行腹腔镜辅助直肠癌切除术8例，现将手术用时间、术中出血量、手术范围、术后患者恢复情况及手术并发症等与同期的开腹结直肠手术作比较，探讨腹腔镜辅助的乙直肠手术的可行性及其优势和不足。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 8例病例中，男5例，女3例，年龄40～75岁，平均56.3岁。术前均经纤维结肠镜检查，并活检取得病理诊断，其中肿瘤部位距肛门5cm以内6例，5cm以上2例。所有病例中，行Miles术6例，Dixon术2例。 　　1.2 手术方式 术前按常规做肠道准备麻醉均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉建立后插导尿管，患者取膀胱截石位，头低足高约20°。在脐部以开放式插入Trocar建立气腹，压力维持在15mmHg。用30°镜常规做腹腔探查，决定行腹腔镜下手术后，于右下腹麦氏点及其内上方各做一5mm操作孔，左下腹辅助操作孔可根据手术区显露情况择时建立。遵循肿瘤手术原则，首先从结肠系膜根部分离出肠系膜下血管(以超声刀或电凝分离)，清扫周围脂肪和淋巴组织，以钛夹分别夹闭动静脉后切断，继以分离乙状结肠、直肠系膜，沿盆筋膜脏壁两层间的疏松结缔组织间隙向骶前完成TME步骤，尽量保证盆筋膜完整，以免损伤自主神经丛。过程中必须显示两侧输尿管并注意保护。 　　在Dixon术病例，距肿瘤下缘1.5cm以上，以腔内直线型切割吻合器离断肠管。延长左下腹穿刺孔至4～6cm，切口以塑料膜保护后，将肿瘤段结肠拖出腹腔并予切除。近端结肠腔内置入29mm/33mm之吻合器抵钉座，荷包缝扎后送回腹腔，关闭切口。重建气腹，在腹腔镜直视下经肛门放入管状吻合器，在直肠残端闭合线中点附近刺入锥形头，对合钉座，完成管状吻合。检查两组织切割圈的完整性，以及吻合口的完整性。经右下腹穿刺孔放入引流管一根置吻合口后侧方。 　　在Miles术病例，腹腔镜下尽量分离直肠远端后，清除肠管预断离段的系膜脂肪，于会阴部切口断肠管。近端从左下腹壁预造口处拖出并与腹壁做永久性造口；远端处理及会阴部操作与开腹手术相同。骶前引流管均从右下腹穿刺孔引出。 　　1.3 病理诊断与临床分期 腺癌7例，黏液腺癌1例。按Dukes分期：A期1例，B期3例，C期4例。 　　2 结果 　　8例手术均在腹腔镜辅助下完成，手术时间120～330min，平均160min。术中出血10～600ml，平均50ml。前期的手术时间较长，最长的超过5h，且有2例出血近600ml。术后患者恢复均顺利，行Dixon术的患者在术后2天内下床活动；患者在术后第3天开始进食；术后前3天引流管中的平均日引流量＜50ml；除外1例尿潴留病例，导尿管留置时间7天，平均4天。切除肠管长度平均18cm，下切缘距肿瘤下缘1.5～5cm(不包括管状吻合器内的组织切割圈)，无切缘阳性。每例标本检出淋巴结数3～22个，平均9.7个。术后并发症：尿潴留1例，经保守治疗均痊愈。8例均得到随访，无死亡和转移。 　　　3 讨论 　　3.1 腹腔镜辅助的直肠癌手术的可行性 当前，对腹腔镜技术应用于恶性肿瘤的手术治疗仍存在不同意见［1］。持反对意见的主要依据根源，在于此项技术开展的早期有较多的穿刺孔肿瘤种植的报道；以及对腹腔镜下行根治性手术的根治程度的怀疑。但是，随着从事腹腔镜手术医师的技术掌握程度日趋成熟，手术者将培训重点从单纯提高手术技巧扩展到同时强调肿瘤治疗原则，肿瘤种植的发生率已明显下降，手术的根治程度也与传统的开腹手术没有差异［2，3］。就本组病例的经验，只要按照无瘤技术的规范操作，就不会发生肿瘤的种植。就有关的基础性研究报道，CO2 气腹并不增加肿瘤在穿刺孔种植的可能性［4］。本组病例，无论是切除肠管的长度、切除淋巴结数、下切缘阴性率，还是手术时间、术中出血量及术后并发症，包括短期的随访结果