血管紧张素转换酶抑制剂及拮抗剂类药物临床应用.docVIP

血管紧张素转换酶抑制剂及拮抗剂类药物临床应用 　【摘要】 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与拮抗剂(ARB)类药物抑制肾素—血管紧张素系统(RAS)，有平稳降血压及良好的靶器官保护作用，不仅用于高血压患者，并广泛用于心力衰竭、心肌梗死、心律失常、糖尿病、肾病等疾病的治疗，但要警惕不良反应的发生。 【关键词】 血管紧张素转换酶抑制剂与拮抗剂；机制；应用；不良反应 　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素Ⅱ受体(AT2受体)拮抗剂(ARB)，除能有效降低血压外，还有心肾保护作用，从而可降低各种心血管事件的发生，尤其适合于心功能不全、心肌梗死、房颤、糖尿病、肾病的患者。近年来，在临床应用上进一步受到关注。 　　1 作用机制 　　1.1 肾素—血管紧张素系统(RAS) 是由肾素、血管紧张素及其受体构成的重要体液系统。血管紧张素原在肾素的作用下转化为血管紧张素I(AngI)，AngI在血管紧张素转换酶(ACE)的作用下转换为血管紧张素II(AngⅡ)，AngⅡ作用于血管紧张素受体亚型1即AT1受体，产生收缩血管，促进肾上腺皮质释放醛固酮，增加血容量，升高血压的作用，而且有生长激样作用，促进心肌肥大，血管增生及动脉粥样硬化的病理过程。AngⅡ也作用于血管紧张素亚型2即AT2受体，激活缓激肽β2受体与一氧化氮(NO)合酶，产生NO，舒张血管，降低血压，促进细胞凋亡，能部分拮抗AT1受体的作用［1］。 　　1.2 ACEI的药理作用 作用于循环及组织RAS系统，使AngⅡ减少；减少去甲肾上腺素释放；减少内皮素形成；增加缓激肽及扩血管的前列环素的形成；减少醛固酮的分泌，使钠潴留减少。 　　1.3 ARB的药理作用 在AT1受体水平阻断RAS，对AT1受体有高度选择性、亲和力。ARB缺乏缓激肽-NO途径的心血管保护作用，但耐受性好，不良反应少。 　　2 临床应用 　　2.1 抗高血压 　　2.1.1 ACEI JNC中六类降压药ACEI是唯一拥有全部6个强制性适应证的降压药。对肥胖、糖尿病和心肾靶器官受损的高血压患者疗效显著，特别是伴有心力衰竭，心肌梗死、糖尿病肾病的高血压患者。降压作用起效缓慢，逐渐增强，在3周~4周达最大作用，限制钠盐或联合使用利尿剂，可使起效迅速和作用增强。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。 　　2.1.2 ARB 降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般6周~8周才达到最大作用，作用持续时间能长达12 h以上，在治疗对象上与ACEI相同。 　　2.2 治疗慢性心力衰竭(HF) 　　2.2.1 ACEI 32个ACEI治疗HF临床试验荟萃分析结果表明ACEI能延缓心室重塑，逆转心室扩大，能显著降低各级HF的发病率和病死率，对轻、中、重度HF都有效，对无症状心力衰竭也有明显作用，奠定了ACEI作为HF治疗的基石和首选药［2］。提早对HF进行治疗，从心脏尚处于代偿期而无明显症状即给予ACEI干预治疗。对重症HF在其他治疗配合下，从极小剂量开始逐渐加量至慢性期，长期终身用药。 　　2.2.2 ARB 研究证明氯沙坦治疗HF有效，使病死率、病残率降低，但未能证实优于卡托普利。对不能耐受ACEI患者可改为ARB，与ACEI合用可增强疗效，当HF患者对β受体阻滞剂有禁忌证者，可与ACEI合用。 　　2.3 急性心肌梗死(AMI)应用 研究证实ACEI与ARB具有抗心肌缺血心肌保护作用，能减轻心肌缺血性再灌注损伤引起的心律失常，缩小梗死面积，有助于改善恢复期心肌的重塑，减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率，降低病死率。AMI起病后应尽早使用，从低剂量开始逐渐递增，如不能耐受ACEI可选用ARB。 　　　2.4 抗心房纤颤(AF)作用 近年来，大型临床回顾性分析结果提示，长期应用ACEI、ARB可减少AF新的发生和复发。其有益作用与改善心房电及结构重构有关，同时降低血压逆转心室肥厚改善舒张功能，抑制交感神经对抗AF也有重要作用。这一类非抗心律失常药物可能对心律失常的治疗、预防十分有益，将会成为心律失常治疗学中的一大亮点。 　　2.5 糖尿病治疗中的应用 ACEI、ARB这两类药物降低血压，减少微量蛋白，改善胰岛素敏感性，有利于血糖控制和器官保护的特殊作用。循证医学证实，应用ACEI、ARB使新发糖尿病减少，并且可以预防、减少糖尿病微量蛋白尿的发生，同时可降低蛋白尿和延缓肾病进展。目前，较多的专家建议ACEI作为糖尿病伴高血压的一线降压药［3］。2002年美国糖尿病学会制订糖尿病治疗指南指出，1型糖尿病伴微量蛋白尿或临床蛋白尿，无论有无高血压，均应首选ACEI，2型糖尿病合并高血压伴微量蛋白尿或临床蛋白尿，应首选ARB，一类药物如不能耐受可选择另一类。 　　2.6 慢性肾功能不全(CKD)的应用 　　2.6.1 ACEI 临床研