军转民技术和产品信息征集表.docVIP

附件1 “军转民”技术和产品信息征集表 技术/产品 名称 单位名称 所属领域 □新一代信息技术 □智能制造 □高端装备 □新材料 □新能源与环保 □应急救援与公共安全 关键词 技术概述 实现的原理、途径。（500字以内） 技术指标/ 产品性能 （300字以内） 技术成熟度 （ ）级（参照GBT22900-2009填写。） 先进程度 □国际先进 □国内领先 □国内独家 □国内先进 所处阶段 □样品、实验室阶段 □试生产、应用开发阶段 □小批量生产、工程应用阶段 □批量生产、成熟应用阶段 适用范围 可应用的行业、领域等。 获奖情况 获国家级省部级奖励的情况，包括数量和获奖级别等。 专利状态 申请或获取的关联专利的种类、名称及数量，已申报专利的填专利申请号，已获得专利的填专利号。 转化周期 技术在需求单位实施转化所需的时间。 纳入国家支持情况 是否属于一带一路、京津冀、长江经济带项目，是否属于国家新型工业化产业示范基地内项目、东北老工业基地或西部地区项目，以及其他国家重大战略支持的项目。 合作方式 □技术转让：将技术成果、专利及所属权利转让于受让单位。 □许可使用：允许其他单位根据范围、时限、数量等约定条件使用相关技术成果和专利。 □合作开发：与其他单位合作进行技术开发、市场开拓等，并共享新产品有关权益。 □技术服务：利用技术为其他单位提供设计开发、难题诊断及技术攻关、设备及生产线研发、工程设计等服务。 □其他（请注明）： （此项内容请各单位认真核对后填写） 资金需求 根据所选转化方式预计需投入的资金 万元 融资方式（有需求可选）： □私募股权基金 □银行贷款 □风险投资基金 □上市融资 （私募股权基金主要投资处在成长期和成熟期的企业，企业在行业中处于领先地位。风险投资基金主要投资处在初创期和成长期中的企业，比较看重企业的商业模式和管理团队） 投融资回报 吸纳投融资的回收周期和预期回报率。 预期效益 预期可产生的经济效益和社会效益等。 图片展示 反映技术/产品特点或全貌的图片。 本技术/产品愿意参加由政府相关部门组织的推介活动，包括但不限于展览展示、项目对接、机构寻访等：是 □（不愿参加不填） 其他事项：（表格无相关项或无法完整表达意愿的，以文字说明。） 负责人姓名 职务 固定电话 手机 电子邮箱 传真 邮编 通讯地址 填表说明 本“军转民”技术和产品信息征集表用于编制《军用技术转民用推广目录》，重点关注合作方式、负责人等关键信息的真实有效性，请各单位认真核对后填写。 负责人应填写能够与需求单位进行具体洽谈的主要人员。信息如有变化，请及时告知。如填报的技术和产品信息不实将予以通报。 2.《目录》编制过程中，为符合市场及产业发展趋势，更好地从需求角度衡量技术成果，将视情况引入从事技术转移、风险投资等业务的专业机构参与项目筛选、评价，专业机构将根据项目情况及需要向申报单位咨询有关技术及转化相关事宜。 3.征集表合作方式一栏，至少选择技术转让、许可使用、合作开发之一的，方具备进入《目录》重点推荐项目的资格。 4.选择融资需求，并选择私募股权基金和风险投资基金，有可能需向投资专业机构提供近3年主要财务数据、管理团队介绍、产品和专有技术介绍、商业模式介绍、未来市场前景预测等内容，具体由申报单位与投资专业机构接洽后协商确定。 5.推介活动自愿参与，根据具体内容及组织方式，可能需要参与单位支付相关的费用。