临床治疗“肛漏”的主要技术综述,外科论文.docVIP

　　临床治疗“肛漏”的主要技术综述,外科论文 摘要： 肛瘘是常见肛门疾病，在肛瘘病因学的研究中认为，肛管齿状线处具有肛腺、肛窦的特殊解剖结构以及肛管内部是消化道压力最高的部位为关键因素。肛瘘具有不能自愈的特点，治疗上主要依靠外科手术。随着对肛门直肠周围解剖学基础认识的深入，外科手术技术的提高，排便控便生理有一些新的认识，肛瘘的外科治疗在传统挂线疗法、解剖学肛瘘切除术及微创技术方面有了一定进展。简要叙述挂线疗法、肛瘘的解剖学治疗方法及微创治疗研究的主要进展。 　　 　　关键词： 肛瘘； 外科治疗； 综述。 　　 　　肛瘘是指肛周皮肤与肛管或直肠之间形成的慢性感染性通道，也称为肛漏,在我国肛肠疾病的发病率中约占 1. 67% ~ 3. 60%[1].肛瘘不能自行完全愈合，主要的治疗手段为外科治疗。近年来，随着对肛门直肠周围解剖学基础认识的深入，外科手术技术的提高，排便控便生理的一些新认识的发展，肛瘘的外科治疗在传统挂线术、解剖学治疗术及微创手术治疗方面有了一定进展。 　　 　　1 传统挂线术 1. 1 古籍所载传统疗法 挂线疗法始自明朝，因其简便经济、疗效可靠、瘢痕小、不影响肛门功能等优点，在500 多年来的临床实践中一直被广泛应用。挂线疗法首载于明代徐春甫的《古今医统大全》，其阐述了我国早期的肛瘘挂线方法，以及复杂性肛瘘只挂线通于肛管的主管，则其他支管都能愈合，并指出要外坠铅锤以缩短离断日期，挂线日期为 10 ~ 20 天，线脱后涂以生肌药，促进愈合。清祁坤《外科大成卷二分治部上（ 痈疽） 》[2]记载： 有漏者插以药丁，通肠者挂以药线。鲜芫花根（ 一钱） 做成药线，任用。此书对药线的药物配伍与制作有了新的发展，并指出挂线的禁忌证。清孙震元《疡科会粹药线秘授》[3]论述了最早期的探针橡皮筋结合切开的挂线疗法。清赵濂《医门补要痔漏挂线法》[4]详细地介绍了在药线的一端打滑结的抽箍结紧线技术，比于明朝坠以铅锤挂线日期大大缩减。我国古籍所记载的痔漏治疗方法及操作、器械、线材、药线制作、禁忌证等，虽然有一定的局限性，但是其先进的理论思想与治疗技术是现代不断发展的痔漏治疗技术的伟大先驱和奠基。 　　 　　1. 2 当代对传统挂线疗法的发展 主要表现在： ①挂线的方法： 在不影响挂线效果的前提下，挂线组织相对有所减少，病人的痛苦减轻，挂线所需的时间也有较明显的缩短。②挂线的目的： 主要分为切开挂线和引流挂线两种，根据个体患者所需要的目的不同可以选择不同的挂线方式。③分组挂线或双挂线： 对解决问题时所涉及到的大束的肌肉组织，一处挂线可能使切挂时间较长，患者痛苦较大，采用分组挂线可以解决这一问题； 而需双挂线者，可一处选择挂紧线，另一处则予以先挂浮线，待紧线切开后再紧浮线，虽然挂线时间可能相对延长，但能在一定程度上避免二次手术或一次手术后的肛门功能恢复问题。 　　 　　传统挂线术虽然有操作简单方便、经济实惠、减轻对肛管的缺损[5]等优点，但在临床应用中也存在一些问题： ①肛门节制功能的长期疗效不理想。②挂线松紧的控制是一门难度较高、规则性不明确且难以掌控的技术。对于挂线的松紧控制，有些临床医生采用橡皮筋刻度标识以对松紧线有一定的规范要求，但其临床应用与效果值得深入考究。对位置较高的肛瘘，有些临床医生采用创腔缩小后再多次、少量紧线，但对此时间的控制并未达到精确且需反复处理。③对肌束进行结扎时，疼痛的程度一般较高[5].患者在后期换药紧线时因对疼痛的恐惧而产生抵触心理，不利于创伤痊愈。④临床对于我国古籍中关于挂线术相关精华部分的记载仍研究尚浅，如药线在挂线疗法的应用逐渐走出了中医外科医师的视线，只有少量临床医师对其有些许研究，并予以应用。何熊文等[6]用穿山甲等中药复方制备药线，缩短了传统挂线疗法的脱落时间，且术后并发症明显减少。药线研究与应用应该逐渐予以重视，其少量的临床应用已收到成效，值得临床深入研究。现期部分文献的试验结果以及应用报道缺乏循证医学的基础评价，且没有详尽的长期的临床疗效观察等[7].因此，改良挂线术，使其由经验化转为规范化，药线的深入研究及积极应用，是目前挂线术发展的主要方向。 　　 　　2 肛瘘的解剖学治疗术 分析肛周的肌肉结构，在保护功能结构完整性的前提下，彻底剥离瘘管，剔除病变的组织，促使创面愈合，减少复发，为保护肛门的功能提供重要保证。 　　 　　2. 1 括约肌切开术 切开自肛瘘的内、外口之间的全部瘘管，切除内、外口，亦可将瘘管及其周围的瘢痕组织全部剔除，使创面得以充分敞开引流[8].该术式具有术野暴露清楚，引流通畅，内口及瘘道组织清除彻底等优点，被许多学者所采用，已成为临床常用的手术治疗低位单纯性肛瘘的方法。但其仍存在不足与争议：①全部切开瘘管管道，大多数都要切断括约肌，就直肠环能否在肛瘘手术中直接切断而