传统临床病理指标和乳腺癌的分子分型结合.docVIP

　　传统临床病理指标和乳腺癌的分子分型结合 　　目前，乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤，其在分子水平上表现出的高度异质性越来越受到关注。乳腺癌的分子分型已被越来越多的临床医生作为指导乳腺癌治疗的参考指标，如何将传统临床病理指标和乳腺癌的分子分型更好的结合起来，将对乳腺癌病人的个体化辅助治疗具有重要意义。 　　1乳腺癌分子分型 　　肿瘤分子分型的概念首先由美国国家癌症研究所在1999年提出，是通过使用分子分析的技术以分子特征为基础而对肿瘤进行分类的新的肿瘤分类系统。2000年，Perou等[1]第一次提出乳腺癌分子分型的概念，将乳腺癌分为雌激素受体（es-trogenreceptor,ER）阳性及阴性两组。ER阳性组被称为腔上皮型乳腺癌（Luminal型）；ER阴性组被分为3型：人类表皮生长因子受体2（humanepider-malgroinalA型、LuminalB型、HER2过表达型、基底细胞样型（Basal-like）和其他特殊类型。LuminalA型指肿瘤ER和（或）PR阳性，并且HER2阴性，Ki-67指数lt;0.14;LuminalB型又分为HER2阴性和HER2阳性两种。LuminalB型（HER2阴性）是指肿瘤ER和（或）PR阳性，并且HER2阴性、Ki-67指数ge;0.14;LuminalB型（HER2阳性）指ER和（或）PR阳性，并且HER2过表达；HER2过表达型是指肿瘤HER2过表达，并且ER和PR阴性；基底细胞样型（Basal-like）是以ER、PR、HER2均为阴性表达为特征，同时伴有CK5/6和（或）HER1阳性表达。因为三阴性乳腺癌（TNBC）与基底细胞样型多有重叠，故临床工作中，多数专家认为可以根据免疫组化检测的ER、PR、HER2和Ki-67的结果，将乳腺癌同样划分为4个类型，以作为近似替代，包括LuminalA型、LuminalB型、HER2阳性和三阴性乳腺癌。Carey等[2]报道各分子分型中LuminalA型51.4%、LuminalB型15.5%、HER2阳性型6.7%,三阴性乳腺癌20.2%.2011年St.Gallen会议同时对各型乳腺癌在内分泌治疗、化疗、靶向治疗等方面给出了详细的指导治疗。2013年的St.Gallen共识又进一步定义了乳腺癌分子分型，将LuminalA型中（ER阳性、PR阴性、Ki-67lt;0.14）归入LuminalB型，并且在细胞毒性药物的应用方面有了理性的回归，进一步强调了化疗的重要性（表1）。国内国际对于乳腺癌分子分型研究的重视，意味着随着医学的进步以及分子生物学的进展，医学研究已经进入分子水平时代，不同分子分型的乳腺癌，其疾病进程、治疗方式及对治疗的反应以及预后都不尽相同，这些差异提示了传统的病理组织学分类已不能满足当前对乳腺癌研究及治疗的需求，将分子分型和乳腺癌病理组织学分类更好的综合起来，临床医生才能更科学的为乳腺癌病人制定有效的个体化治疗方案。 　　2不同分子分型乳腺癌的治疗 　　2.1LuminalA型此类型是乳腺癌最常见的分子亚型，占乳腺癌的比例为44.5%~69.0%.除了高表达ER、PR外，还表达激素受体和腺上皮型细胞角蛋白以及表达转录因子FOXA1等，FOXA1基因的表达与预后有关，高表达者预后较好。 　　LuminalA型属于内分泌治疗敏感的肿瘤亚型。 　　ER阳性，内分泌治疗有效率为50%~60%,而且ER水平与内分泌治疗的敏感性呈正相关，因为HER2水平为阴性，不适合进行分子靶向治疗。如果ER和PR均阳性，有效率可高达80%.此型乳腺癌预后最好，多属早期乳腺癌，复发风险较低，对化疗不敏感。目前，美国国家综合癌症X络（NC）指南指出，ER或PR阳性细胞数ge;1%均认为ER或PR阳性，有内分泌治疗指征；并且建议，ER阳性浸润性乳腺癌病人，无论年龄、淋巴结状态或是否行辅助化疗，都应考虑行辅助内分泌治疗。他莫昔芬曾是ER阳性乳腺癌病人绝经前内分泌治疗的金标准，且5年他莫昔芬治疗是其标准治疗。但是ATAC和TEAM实验的长期随访结果使他莫昔芬金标准治疗的地位受到动摇，这3项研究结果都显示了芳香化酶抑制剂在绝经后妇女的治疗中优于他莫昔芬[5-7].但是并不意味着绝经前病人应用芳香化酶抑制剂有优势。 　　2013年版NC指南中指出，除非出现威胁生命的急性疾病或症状非常严重的疾病，内分泌治疗仍是内分泌敏感型乳腺癌治疗的首选。由于LuminalA型乳腺癌对化疗不敏感，肿瘤复发后仍首选更改方案的内分泌治疗，原则上无器官转移的病人在一线解救治疗时仍以内分泌治疗为主，如果疾病进展较快同时伴有内脏转移，可首选全身化疗，疾病控制后行内分泌治疗维持。 　　实践中经常会发现有些早期LuminalA型病人虽经正规内分泌治疗，仍有部分病人出现复发、