甲状腺结节诊治分子诊断技术的应用意义.docVIP

　　甲状腺结节诊治分子诊断技术的应用意义 　　甲状腺结节分子诊断标记物检测方法包括：基因突变和重排检测、基因表达分类谱（gene ex-pression classifier,GEC）和 Galectin-3 等免疫组化染色。基因突变检测（包括BRAF、NRAS、HRAS、KRAS 基 因 突 变 以 及 RET/PTC1、RET/PTC3 和PAX8/PPARgamma;基因重排）已经被认为具有相对较高特异性度阴性预测值的确诊性检测，然而仍受到敏感度（48%~63%）相对较低的限制[1-2]. 　　GEC检测由于具有相对较高的敏感度和阴性预测值，被认为是一种排除性检测手段，但特异度相对较低（48%~53%），无法作为确诊甲状腺癌的检测方式[3].通过诸如Galectin-3和HBME-1等免疫组化染色，研究结果具有相对较高的特异度，但也受到敏感度较低的限制[4]. 　　分子诊断技术在甲状腺结节诊治中的价值在于：（1）提高甲状腺结节良恶性鉴别的准确性；（2）指导甲状腺癌风险分层及预后评估；（3）提供治疗决策信息（即是否进行手术或手术范围的确定）；（4）针对靶基因的全新治疗手段的研究。 　　1 术前细针穿刺细胞学检查（FNA）联合分子检测 　　技术是一种更为精准的诊疗手段根据Bethesda系统[5] ,有20%~25%的细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration,FNA）诊断为不能确定性质的结果，包括3类：非典型性病变或滤泡性病变（atypia of undetermined significance/fol-licular lesion of undetermined significance,AUS/FLUS）、滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（follicularneoplasm/suspicious for follicular neoplasm,FN/SFN）以及可疑恶性（suspicious for malignancy,SUSP），其恶性风险分别为16%、26%和75%[6].虽然重复进行 FNA 或许有助于恶性风险相对较低的 AUS/FLUS结节进一步诊断，但通常仍须进行组织病理学检查以作出最终诊断，无法避免FNA技术仍存在的局限性。 　　对 于 AUS/FLUS,BRAF 突 变 、RET/PTC 或PAX8 / PPARgamma;重排检测的阳性结果，对甲状腺癌的诊断特异度为100%,同时诊断敏感度较FNA提高至63%~80%;而GEC诊断敏感度为90%（95%CI 74%~98%）、阴性预测值为 95%（95%CI 85%~99%），通过GEC评估可将AUS/FLUS结节恶性风险比率由24%降至5%,对指导病人避免手术治疗而进行随访观察具有诊断意义[3]. 　　对于FN/SFN,18%~39%的标本至少存在1个分子靶标阳性结果，提示恶性风险为 87%,其余13%的良性结节于RAS突变，恶性潜能尚不明确[7].但是，目前检测的突变谱并不能涵盖所有甲状腺癌基因，所以即便突变谱检测结果全为阴性的结节仍然存在14%的恶性风险[1].GEC检测对AUS/FLUS 结节恶性诊断的阴性预测值为 94%（95%CI 79%~99%），阳性预测值为 37%（95%CI23%~52%），敏感度为80%,特异度为12%[3,8]. 　　对于SUSP,美国甲状腺协会（ATA）指南推荐的外科诊治策略与甲状腺癌相似。但是近期研究显示，SUSP进行突变谱检测的阳性预计值gt;95%,其中 20%~60%可检测到 BRAF 突变，且几乎100%为甲状腺癌[9-10];而当联合检测结果全为阴性时，仅28%的病人为甲状腺癌[1].此外，由于GEC检测的阴性预测值为85%,且阳性预测值与单独进行FNA检查（76%）相似。因此，其辅助诊断的意义尚不明显。 　　2015年ATA指南讨论稿推荐对于FNA诊断为不能确定性质的结节，应依据临床风险因素、超声特征、病人的选择与可能获得的基因突变分子检测结果选择治疗方式，医生在临床决策中应告知病人可有的选择及可行性。若分子检测能够改变预期手术决策，术前应考虑进行BRAF突变或突变谱检测，如果重复FNA和（或）分子检测无法进行，或其结果仍不明确，可再决定随访观察或诊断性外科手术。 　　2 分子诊断对复发风险评估的潜在影响 　　尽管 30%~67%的微小乳头状癌（Papillarythyroid microcarcinoma,PTMC）中存在 BRAF 基因突 变 ,但 其 总 体 的 临 床 复 发 率 却 仅 为 1% ~6%[11-12].但是当存在腺外侵袭的多灶性PTMC合并 BRAF V600E 突 变 时 ,其 复 发 率 则 高 达20%[13].2015年ATA指南讨论稿提出将局