一起违讲行为案例分析.ppt

事件基本情况： 事件经过 2007年1月15日某气田水回注站按生产需要进行气田水回注工作，由于该站回注流程中的一单向阀坏（密封不严），而回注井口存在天然气压力，开启泵前端出站阀门（见图1）有气流(天然气)经回注泵返回气田水储水罐中（当时井口油压为0.5 MPa），导致起泵后无法吸水，不能正常进行回注工作。 经上报上级调度室，答复为：“单向阀配件暂时不能到位，领取材料需几天时间，而回注工作关系整个气田生产，目前只能采取临时措施。措施为：首先将回注井井口针型阀（井口回注阀）关闭，然后将井口至回注泵段管线（Φ57×5-0.03）在一压力表截止阀处打开放空，待表压力为零后安装压力表。然后由两人准备在井口开启回注井口针形阀，一人启动往复柱塞式回注泵。在泵压力升至2 MPa左右时，则由起泵人口头通知井口人员开启针型阀”。但操作过程中由于打开井口针型阀较为缓慢，回注泵压力急剧升高至11 MPa左右，超过设计压力使管段憋压，造成泵出口处PN10DN50闸板阀与管线连接的缠绕垫圈刺穿（见图3），无人员伤害。 事件原因分析 （一）直接原因：调度人员违章指挥，现场操作人员违反操作规程操作，是导致该段管线超压、法兰垫片刺穿的直接原因。 （二）间接原因： 1、调度人员、操作人员对存在的危险源辨识、危害因素及存在的风险进行认真分析，对工作流程没认真分析，未考虑管线容量小、且水的不可压缩性质； 2、对安全生产重要性认识不足，习惯性违章行为未能有效禁止，导致带故障运行； 3、日常安全生产分析不足，必要备品备件组织不充分，导致故障不能及时有效排除； 4、设备保养不到位，致使安全阀不能正常发挥功能。 教训和启示 1、加强全员安全生产知识及技能的教育、培训，进一步提高员工安全生产意识、能力，全面执行过程受控，杜绝违章指挥、违章操作。 2、维修或更换单向阀，对此次法兰垫片刺穿事件举一反三，认真查找事件原因进行深刻分析，引以为戒，杜绝此次事件的再次发生。 3、落实作业前的安全分析，在操作前认真进行危害因素辨识和风险分析，制订切实可行的应对措施，对参加操作的人员进行有效的安全技术交底，不能留在记录上或留于形式。 4、加强设备巡检、维护等过程控制，确保安全阀等关键零部件正常、有效工作。 5、细化岗位工作质量标准，加强日常生产安全分析，做好关键部件和易损件的储备。 * * * * * 中 国 石 油 长 庆 油 田 分 公 司 Petrochina changqing oilfield coMPany 安全经验分享 重庆气矿 一起违章行为案例分析 1、时间：2007年1月15日上午 2、地点：某气田水回注站 3、类别：违章指挥、违反操作规程 4、等级：工业生产未遂事件 事件经过 旁通阀 止回阀 放空点 注入控制阀 安全阀 整定压力：10.44MPa 回注井口针阀 垫片刺漏处 * * * * 中 国 石 油 长 庆 油 田 分 公 司 Petrochina changqing oilfield coMPany