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一个青年脑梗死患者的病因分析 延安大学咸阳医院 神经内科11病区 病史介绍 男，29岁 言语不利、右侧肢体活动不灵2天 2天前在提重物后突感眼前发黑，随即摔倒在地，意识模糊，后经家人反复询问，发现右侧肢体无力，之后症状进行性加重，出现言语不利，不能独立行走，后送进长安医院就诊，病情进行性加重，后经诊断为脑梗塞，治疗2天后；效果欠佳，为进一步治疗转入我院治疗。 既往史 无高血压、糖尿病、心脏病； 10年前因车祸致脾破裂，手术切除，输血。 查体 生命体征平稳，意识清，不全运动性失语，智能正常，右侧鼻唇沟浅，示齿左偏，右侧上下肢肌力Ⅱ级、张力低，腱反射（+），右侧面部及偏身痛觉减退，病理征（-），脑膜刺激征（-）； 实验室检查 血尿粪常规未见明显异常； 肝功、肾功、血糖、电解质、心肌酶谱未见明显异常； 甲功正常；血凝系列正常； 自身抗体（-）； 血沉、结缔组织全套、免疫球蛋白（-） 血脂示：正常； 辅助检查 心电图：正常； 腹部B超提示：轻度脂肪肝； 心脏超声提示：心内结构未见明显异常； 颈动脉超声提示：未见明显异常； 胸片：未见异常； 治疗 入院后给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+阿托伐他汀20mg口服治疗10天； 发病1天MRI 发病1天MRI 发病1天dwi 发病1天MRa 发病7天CT 发病17天ct 延安大学咸阳医院 DSA DSA DSA 发病17天ct 右心声学造影提示： 静息状态下左心内即刻少量微气泡显影，行valsalva动作后左心内即刻大量微气泡显影。 静息状态 valsalva动作后 双下肢静脉b超 双下肢深浅静脉未见明显异常 患者的患病特点分析： M，29Y 无遗传病史 无高血压、糖尿病、冠心病、高血脂 左侧额、颞叶新鲜脑梗塞灶 双侧颈动脉未见明显异常 卵圆孔未闭伴大量右向左分流 左侧大脑中动脉M1段发病初期闭塞，治疗后再通 如何进行脑卒中分型诊断 缺血性卒中亚型 (CISS) 大动脉粥样硬化(LAA) 穿支动脉病变(PAD)（+-) 其他原因(OE)(-) 不明原因(UE)(+-) 主动脉弓动脉硬化（-） 颅内外动脉硬化 混合型硬化（+-） 心源性栓塞(CS)（+-） 粥样硬化血栓性穿支闭塞 （-） 动脉源性栓塞（+-） 低灌注 /栓子清除下降（-） Figure 3 | Overview of CiSS. 病因是什么？ 心源性栓塞？ 穿支动脉闭塞？ 载体动脉阻塞穿支动脉？ 多重混合型病因? 卵圆孔未闭的解剖学 卵圆孔 的形成在胚胎发育至第6、7周时，心房间隔先后发出2个隔，先出现的隔为原发隔或称第一隔，后出现的隔为继发隔或称第二隔，原发隔自心房中线背侧壁呈半月形长出，向房室管生长与心内膜垫融合，与房室隔尾端部留一小孔，称为原发孔。 卵圆孔未闭的解剖学 在原发孔未闭合前，原发隔近头端部分形成一孔，称继发孔，是胎儿时期的血液的正常通道。同时在第一隔的右侧由心房壁上又长出一镰状形隔，称继发隔或称第二隔，此隔不继续生长分离心房中途停止，镰状形凹陷呈卵圆形称卵圆窝，卵圆窝处原发隔与继发隔未能粘连融合留下一小裂隙称卵圆孔。 卵圆孔未闭的解剖学 卵圆孔未闭的解剖学 卵圆孔未闭的病理生理 卵圆孔是胎儿发育必需的一个生命通道，来自母亲的脐静脉血也正是经此通道进入胎儿的左侧心腔，然后，分布到全身，以提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。孩子出生时，随着第一声啼哭，左心房压力升高，使左侧的原发隔部分紧贴在右侧的继发隔上，发生功能性闭合，1年内达到解剖上的闭合。若年龄3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭。 卵圆孔未闭的病理生理 卵圆孔未闭是目前成人中最为常见的先天性心脏异常，在正常人群中约4人中即可检出1人患有此病。长期以来人们认为卵圆孔未闭一般不引起两房间的分流，对心脏的血流动力学并无影响，因而认为“无关紧要”。 卵圆孔未闭的病理生理 近年来的许多研究表明，卵圆孔未闭与不明原因脑卒中患者之间存在着密切的联系，这是因为通过未闭的卵圆孔，下列栓子可进入左心系统引起相应的临床症状：①下肢深静脉或盆腔静脉的血栓；②潜水病或减压病所致的空气栓子；③手术或外伤后形成的脂肪栓子。 卵圆孔未闭的诊断 1、右心导管检查 2、超声心动图检查 3、TCD发泡实验 此患者卵圆孔未闭，栓子来源？ 结论 脑栓塞，卵圆孔未闭； 下一步继续抗血小板聚集； 卵圆孔未闭封堵术。