16年-顽固性心衰的治疗.pptVIP

氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血管，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者； 米力农作用是氨力农的10－30倍，副反应比氨力农少； 循证医学证实，长期大量应用可增加心衰病人的死亡率，故难治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人中使用。 磷酸二酯酶抑制剂 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 ACEI 脑钠肽（BNP） －BNP有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗RASS系统和内皮素活性作用、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭现代治疗理念。 －用法：首先静脉注射2ug/kg的负荷量，再给予0.01ug/kg.min的维持量。 －主要副作用是剂量依赖性低血压 是否有引起低血容量、低心排量的药物 如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿 剂、限钠； 是否合并应用有钠潴留的药物 如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药 是否合并应用负性肌力药物 如异丙比胺或钙拮抗剂 常见原因(3) 心脏机械性障碍 见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。 单用药物难以治愈，常需手术治疗 常见原因(4) 多种原因造成心衰难以控制 反复发生的缺血事件 难以控制的感染 肾动脉狭窄 高血压 血栓形成 贫血 Refractory Heart Failure Patients with: hypertension CAD DM risk for CMP Patients with: prior MI LV systolic dysfunction asymptomatic valve disease Patients with: known structural heart disease SOB fatigue ? exercise tolerance Patients with: marked symptoms despite full therapy Structural heart disease Symptoms of Heart Failure Refractory Symptoms STAGE A STAGE B STAGE C STAGE D At risk 心力衰竭的发展进程 Stages of Heart Failure At Risk for Heart Failure: STAGE A High risk for developing HF STAGE B Asymptomatic LV dysfunction Heart Failure: STAGE C Past or current symptoms of HF STAGE D End-stage HF 治疗原则 充分完善慢性心衰的基础治疗 针对诱发或加重心衰的危险因素进行逐一纠正。 防治并发症 心力衰竭常用药物治疗 Drugs that improve symptoms diuretics spironolactone digoxin ACE Inhibitors beta blockers ARB statin Drugs that improve prognosis ACE inhibitors beta blockers spironolactone 三套车 负重＋加鞭 （正性肌力药物） 负重＋减速 （负性肌力药物） 轻装＝加速 （扩血管药物） ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石 ACE抑制剂可以使慢性收缩性心力衰竭总死亡率平均降低24% 警惕ACE抑制剂可能加重肾功能不全及引起高钾血症 其禁忌症为：有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、血钾5.0mmol/L、 血肌酐220μmol/L(2.5mg/dL）以及严重主动脉狭窄。 ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACEI相当 适应症：不能耐受ACE抑制剂；或使用ACE抑制剂和β受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者，但不应再联合醛固酮受体拮抗剂。 尽管有证据表明ARB的疗效等同于ACE抑制剂，但是未能超越ACE抑制剂，而两药联合将增加不良反应发生率。 β受体阻滞剂 大剂量优于小剂量，在患者能够耐受的前提下，逐渐递增至目标剂量 部分患者可以考虑先于ACE抑制剂使用 老年患者也可安全有效地使用β受体阻滞剂 不再增加剂量的指征：心衰加重、低血压症状（如头晕）、心动过缓（心率50次/分） RALES （1663，NYHAⅢ-Ⅳ，LVEF35%，螺内酯26mg/d） 醛固酮受体拮抗剂