世界各地医保费用结算评述.pdfVIP

不同的费用结算方式决定并影响着整体医疗费用支出水平． 医疗服务质量．医疗保险机构及事务繁简。 口文／李锦吕学静 办机构。经办机构实际上是医疗保 医保经办机构的地位还应当上升， 等等，需要引起国家的高度重视， 障制度运行的管理机构，政府行政 它是决定这个制度运行良好与否和 加大人力，财力投入力度。台湾地 系统只是监督，经办才是真正意义 成败的关键性因素。 区设立的中央健保局，它的信息系 上的管理。不管是德国、IEI本，还 为此，医保经办机构要有独立 统建设水平就相当高，信息系统的 是我们的台湾、香港地区，经办机 的法律地位。它应该是一个统一的 功能相当完善，这对于提高医疗保 构实际上就是医保管理机构。从筹 机构并经办全面覆盖范围内的所有 障管理水平、维护公平并促进效率 资，基金管理到待遇支付、费用结 人(不分职工、居民、新农合、大 都有极大的好处，值得大陆借鉴。 算，整个过程它自始至终都在管 学生医保等)。在现阶段，不管是几 当然，医保经办机构建设要做 理，并且对制度的落实承担责任。 个制度，经办机构一定要统一，并 的工作很多，也是一项长期的建设 所以，经办机构在医保制度运行中 且工伤、生育保险都应当并到这里 工程。医保事业的不断发展，要求 起着核心的关键性作用。因为它代 面。总之，它应该是相当强势统一 经办机构的自身建设也必须与时俱 表所有参保人的利益，扮演着所有 的机构。医保经办机构的能力建设 进。惟此，才能在医保制度的贯彻 参保人的代表的角色。在医疗保障 应该大力加强，这包括它的人力投 落实中发挥核心和关键作用，才能 制度的改革与事业发展中，我认为 入、设施和信息系统的完善和升级 不负参保人代表的重要角色。一 呻圄警丧倔瑜 59 之为按病种付费。 的技术，基础工作投入大，程序复 环节的成本和效率，尽量加快病床周 其费用公式为：总费用 杂，调整频繁，需要高额的管理费用， 转，缩短住院天数，克服滥用药物， =EDRGs费用标准X服务量。 当诊断界限不明时，容易诱使医生 杜绝过度检查和治疗，最大限度地提 1983年，美国政府在全国范围用昂贵的检查手段，或者诱导病人 高医院卫生经济效益，否则医疗机构 内实行了诊断相关分组(DRGs)与住院、分解住院日，以获得较多的 就不能生存发展。 预付款制(PPS)相结合的按疾病费用。 ■三：搀裹 诊断分类定额预付制(DRGs-PPS) 一三：鎏太利垩 改革方案，以定额预付方式代替了 作为东欧第一批进行卫生保健 按服务项目的事后补偿方式。 在西方发达国家中，澳大利亚 体制改革的经济转轨国家之一，捷 例：美国某医院与某保险机 直到1980年代中期才逐渐建立起了克采取的是按服务项目收费的结算 构，年初确定的结算标准为每床El 较为完善的医疗保险制度。1990年方式，即保险者按医疗机构对投保 费$100元，平均住院El9天，而该 代初，澳大利亚政府成立专门病例 患者提供的诸如诊断、治疗、化验， 医院全年实际出院人数2000人，平组合临床委员会(ACCC)统筹病例检查、药物服用、手术、麻醉、护 均住院El为11天，每床El费用$102组合方案的研究，在美国DRGs基理等每一项医疗服务，依约定的收 元。那么，该院将有$44．4万元不确础上开发了具有本国特色的AN-费标准支付费用。 定的收入得不到保险机构的补偿， DRGs，政府以按病种加权拨款方 其费用公式为：总费用=医疗 即： 式给医院提供经常性经费补助。从 服务项目单价X医疗服务项目的数 X X 2000X(1l102-9 100)=$44．41992年采用此