借医保之台唱生育之戏——南京市生育保险quot;三统三分quot;病种结算的探索.pdfVIP

～ …?。?～1……”4………_+ …～_…“”嘱工伤*生育蘩”1 唱生育之戏 ——南京市生育保险“三统三分病种结算的探索 口文／薛虹 这一结算模式对费用控制是事后监 生育保险与职工基本医疗保险同步推进：统一参保、统一 督，制约力度弱，并且手工报销管 征缴、统一管理；与医保基金分开列账、分别费率、分别 理的人工成本高，在人手少、业务 支付是生育保险“三统三分”试点的制度要求。 量大的情况下，有效审核率下降， 南京市借助城镇职工基本医疗保险已经搭建起来的信息平 难以达到控制费用的目的。因此， 台，生育保险和城镇职工医保使用“同一个结算信息系 在生育保险医疗待遇政策多年未提 统”，既方便了广大参保人员，又使得生育保险的运行、 高的情况下，医疗费用支出仍在逐 管理上了一个新台阶。 疗费用基金支出的平均增幅高达 d二育保险是社会保险不可或缺 来的便捷。 37．6％，远远超过医疗费用的正常 工的重要组成部分，这已经成 增长幅度；此外，手工报销结算的 4把脉政策， 为全社会的共识。但就目前而言， 政策管理体系和模式，缺少对医院 l为生育保险新政开方 生育保险统筹层次较低、经办能力 这个中间环节的约束，加上存在顺 有待提高、结算方式有待完善的现 2008年6月1日，按照人社部生育产分娩个人负担高于剖宫产的现象 状与生育保险的重要地位并不相 保险“三统三分”改革试点要求，南 (从2005、2006年数据分析来看， 称。如何改变这种状况?南京市作 京市全面启动女职工直接刷卡享受 顺产个人负担与剖宫产相比，负担 为首批生育保险“三统三分”试点 生育保险待遇的一体化工程。为保 差距由原来2个百分点加大到4～6 城市，借助其完善的医疗保险信息 证政策在制定时少走弯路，取得实 个百分点)，现行政策对自然分娩 化系统平台，在推进生育医疗费用 实在在的效果。 的女职工显失公平，政府政策导向 与定点医院直接联网结算方面做了 客观评估原有政策运行状况 的相互一致性未能得到较好体现。 积极探索。两年来，近39万人次的 生育保险新政出台以前，南京 这些都导致了参保女性选择剖宫产 女职工直接享受了刷卡实时结算带 市一直采用手工报销的结算模式， 逐年增多，远超世界卫生组织所设 呻田篙纛慷喻 55 戮奠鬻工伤·生育簌?獯”：雾孽ti雾F孥器霉移罗鬟■誓笺誓≯≯《零孵霉≯鍪曩≯i誉零。孥Z?爹翟髯￡孵翟瑟够灞 15％的警戒线。 政策及结算管理模式的具体思路。 付费标准测算方案。在综合医院的 全面把握生育医疗费用水平 首先是缩小顺产、剖宫产个人负担 测算方案、省市卫生系统单病种限 按病种结算是公认的比较先进 差距，提高顺产，助娩产统筹基金 价和围产期妇女医保政策、参考同 的支付方式，其最大的优势在于对 支付比例，在政策上对分娩方式予 类城市的水平，并对顺产结算标准 费用的制约力度强，有助