医疗保险精算方法研究综述.pdfVIP

中国卫生事业管理2008年第8期(总第242期) 医疗保险精算方法研究综述 张英沽1。李士雪1。李永秋2 (1．山东大学公共卫生学院，山东济南250012；2．山东省立医院) [摘要】 文章首先介绍了医疗保险精算的概念，进而分析了国外医疗保险精算方法的相关研究，然后重点概括了我 国医疗保险的5类精算方法：粗估法、模型法、基于损失分布模型的测算方法、经验频数法和限制性Pareto分布法、条件 数学期望法，并且对这几种方法的优点和局限性作了分析。 [关键词】 医疗保险；精算方法 [中图分类号】 R840．4 【文献标识码】 A [文章编号】1004．4663(2008)08—0533—03 医疗保险是以人的身体为对象，保证 因此，研究医疗保险的精算方法具有非常 由于商业医疗保险的保密性，有关国 被保险人在疾病或意外事故所致伤害时 重要的现实意义。 外医疗保险精算方法实例的文献很难查 的医疗费用或经济损失能得到补偿的一 1 国外医疗保险精算方法的相关研究 找，难以形成国外医疗保险精算方法的系 种保险…。医疗保险精算是指利用精算 国外对有关医疗保险精算方法的研 统综述，只是回顾了有关的研究情况。其 学的基本原理对医疗保险经营管理中的 究开始较早，在欧美等发达国家，精算学 中，Joseph 保险费和责任准备金等进行的科学测算。 在医疗保险中已有广泛的应用[21。许多将消费者主导健康计划与兰德实验进行 在商业保险中，医疗保险与人寿保险、意 大型保险公司和保险机构都积累了大量 了比较，认为在管理型保健中，建立免税 外伤害保险一样，是整个人身保险的重要 精算所需的基础数据，并可利用精细的数 的健康保险储蓄帐户，并设置较高的起付 组成部分。在各国的社会保险制度中，社 学模型和精算软件对医疗保险风险进行 线，提高医疗费用分担比例，能够强化费 会医疗保险也是一项非常重要的内容。 分析和估算。 用控制，并可以吸引那些健康人群参保。 费用由卫生保险局买单，整个过程通过国 职工和国家行政事业单位人员。而在农 银行、国际组织和友好国家的资金支持和 家医疗系统电脑联网。 村，社会医疗保险基本上是空白。由于城 帮助。 我国可仿效泰国，建立“特困农民健 市社会保障体制排除了农民，而农民又是 [参考文献】 康卡”制度，实行免费医疗保障。医疗保 最需要社会保障的弱势群体。因此，国家 [1】 陈野．构建农村医疗保障制度体系的思 障资金主要来自政府财政预算，政府将医 可考虑设专项农村医疗保险基金，将农民 考[J]．生产力研究杂志．2004；(11)：31． 疗保障基金直接拨付给相关医院。医疗 医疗保障问题逐步纳入社会医疗保险体 [2】 (美)丹尼斯C．缪勒(Dennisc．Mueller)． 保障享受对象在看病时基本上不支付费 系。 杨春学等译．公共选择理论【M】．北京： 中国社会科学出版社．1999年 用，由相关医院提供医疗服务。在我国， 二是商业医疗保险。可鼓励有经济 【3]王俊华．农村大病医疗保险中的政府责 由于多种原因，当免费医疗保障尚未惠及 能力的农民自愿加入，满足他们多层次的 任[J]．中国卫生事业管理杂志．2003； 全体公民时，对特困农民实施政策倾斜， 医疗保障和医疗服务选择。当然，商业医 (7)：429． 利用适宜的医疗技术和基本药品，保障特 疗保险具有盈利性。为获得利润，商业医