陕西省数字证书认证中心股份有限公司机构数字证书申请表第一联 - 副本.docVIP

陕西省数字证书认证中心股份有限公司 机构数字证书申请表 第一联：陕西CA存根联 （本表一式三联） 业务办理信息（必填项） □ 新申请 年限 年 （请直接填写数字） □ 机构身份证书 □ 机构岗位（内部用户证书） □ 机构业务证书 □ 组织机构代码证书 □ 企业代码签名证书 □ 变更 变更原因 □ 续 期 ___年 □ 个人基本信息______________ □ 挂起 □ 时间 □ 原因 □ 介质解锁 □ 介质遗失补办 □ 注销 注销原因 □ 密钥失密 □ 从属关系改变 □ 操作终止 □ 业务注销 □ 其他______ 申请机构须交验如下证件 (复印件需加盖单位公章)： 1)所有申请机构须交验组织机构代码证(副本)原件及复印件、企业授权书、经办人有效身份证件原件及复印件； 2)企业单位须交验工商营业执照、组织机构代码、国税、地税登记证(副本) 原件及复印件； 3)事业单位须交验单位法人证书(副本) 原件及复印件，“机构注册代码”中填入单位法人证书事证号； 4)社会团体须交验社会团体登记证(副本) 原件及复印件，“机构注册代码”中填入社会团体登记证的社证字号； 基本资料（带*为必填项） *国家 *省份 *城市 *机构名称 *机构类型 □ 企业单位 □ 事业单位 □ 社会团体 □ 政府 □ 其他（请注明） *单位电话号码 *单位电子邮件 单位传真号码 *单位地址 *单位邮政编码 *法人代表姓名 *法人代表身份证号码 *组织机构代码证号 *工商登记号码 *国税登记证号码 *地税登记证号码 其它证件名称及号码 *经办人资料 *姓名 *联系电话 *电子邮件 *经办人证件类型 □身份证 □其他______________ *证件号码 申请人声明 本人承诺所填写的内容和提交的证明材料真实，并已认真阅读且同意接受《陕西省数字证书认证中心用户责任书》的各项内容之规定，如有违反，愿意承担由此引起的一切后果及承担相关法律责任。 经办人签署： 申请日期 申请机构盖章 以下内容由SNCA工作人员填写 审核结果： □ 同意签发 □ 拒绝签发 原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理员： 受理日期： 业务受理点（盖章）： 陕西省数字证书认证中心股份有限公司 机构数字证书申请表 第二联：受理点存根联 （本表一式三联） 业务办理信息（必填项） □ 新申请 年限 年 （请直接填写数字） □ 机构身份证书 □ 机构岗位（内部用户证书） □ 机构业务证书 □ 组织机构代码证书 □ 企业代码签名证书 □ 变更 变更原因 □ 续 期 ___年 □ 个人基本信息______________ □ 挂起 □ 时间 □ 原因 □ 介质解锁 □ 介质遗失补办 □ 注销 注销原因 □ 密钥失密 □ 从属关系改变 □ 操作终止 □ 业务注销 □ 其他______ 申请机构须交验如下证件 (复印件需加盖单位公章)： 1)所有申请机构须交验组织机构代码证(副本)原件及复印件、企业授权书、经办人有效身份证件原件及复印件； 2)企业单位须交验工商营业执照、组织机构代码、国税、地税登记证(副本) 原件及复印件； 3)事业单位须交验单位法人证书(副本) 原件及复印件，“机构注册代码”中填入单位法人证书事证号； 4)社会团体须交验社会团体登记证(副本) 原件及复印件，“机构注册代码”中填入社会团体登记证的社证字号； 基本资料（带*为必填项） *国家 *省份 *城市 *机构名称 *机构类型 □ 企业单位 □ 事业单位 □ 社会团体 □ 政府 □ 其他（请注明） *单位电话号码 *单位电子邮件 单位传真号码 *单位地址 *单位邮政编码 *法人代表姓名 *法人代表身份证号码 *组织机构代码证号 *工商登记号码 *国税登记证号码 *地税登记证号码 其它证件名称及号码 *经办人资料 *姓名 *联系电话 *电子邮件 *经办人证件类型 □身份证 □其他______________ *证件号码 申请人声明 本人承诺所填写的内容和提交的证明材料真实，并已认真阅读且同意接受《陕西省数字证书认证中心用户责任书