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附件:教师资格认定文本表1教师资格认定申请表（封面）姓名工作单位户籍所在地省县（区）申请资格种类填表日期年月日中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1．取得过某种教师资格2．被撤销过教师资格3．其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。姓名性别照片民族政治面貌党员（团员、群众）出生日期年月日出生地省县毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业业专业技术职务通讯地址省县乡村邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本人简历时间单位职务证明人思想品德鉴定意见身 体 和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水 平教育教学能力测 试 结 果面试 组长（签名）试讲 组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评 议 意 见公 章年 月 日教师资格认定机构意 见公 章年 月 日教师资格证书号码备注表2：申请人思想品德鉴定表编号：01申请人姓名：性别：工作单位：02常住地址： 省 县 乡 村邮编：电话：03身份证号码：申请资格种类及学科： 04工作、政治思想表现05热心社会公益事业情况06遵守社会公德情况07有无行政处分记录08有无犯罪记录09其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）（工作单位或就读学校）11鉴定单位地 址电话邮编（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制。说明：1.表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2.“编号”由教师资格认定机关填写。 3.填写字迹应该端正、规范。 4.本表必须据实填写。表3：四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍 贯省县现 住 址省 县 乡 村过去病史：1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过×1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □1.9其他慢性病 □2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签名 年 月 日 1. 以上内容由受检者如实填写。填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：一、内科血压： mmHg 心率：次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高：公分体重：公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名：三、五官科：1.眼：裸眼视力：右左矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2.耳：听力：右米左米耳疾3.鼻：嗅觉：鼻及鼻窦疾病4.其他外貌异常口吃医师签名：化验检查血常规小便常规血糖：总胆红素：肝功：ALT AST 总蛋白：白蛋白：两对半肾功：尿素氮肌肝：1.心电图医师签名：2.B超医师签名：3.胸部X光片医师签名：4.其他医师签名：体检结论：负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年月日注：以上表格由申请者下载填写于现场确认时交教师资格认定机构（体检表由体检医院填写）。表4:四川省申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查表姓 名曾用名性 别民 族（照片）近期2寸免冠彩照出生日期年月出生地省县毕业学校及时间年月毕业于所学专业最后学历（学位）现从事专业专业技术职务通讯地址省县乡村邮政编码身份证号码E-mail申请认定何种教师资格高中（初中）申请任教学科原取得何种教师资格认定时间认定机构证书编号年月试讲内容（课程）测试项目专 家 评 分12