深基质层真菌性角膜炎的综合治疗.pptVIP

深基质真菌性角膜炎的综合治疗 温州医科大学附属眼视光医院 前言 概述 真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起的、致盲率极高的感染性角膜病，在临床上较难诊断，容易误诊，常因治疗不当而造成失明 我国感染性角膜炎主要致病菌分布 前言 真菌分类 Liesegang（1） 丝状菌：最常见的为镰刀菌和曲霉菌属，常见于健康眼受到植物外伤后 酵母菌：如念珠菌，多见于既往曾患眼表疾病的患眼，如干眼综合征、单疱病毒感染、暴露性角膜病变及长期应用皮质类固醇激素 （1）Liesegang Tj.Fungal keratitis.In:Ksufman HE,Barron BA, McDonald MB,eds.The CORNEA.2nd ED.Boston:Butterworth Heinemann,1998.219-246 流行病学 1、35个国家有相关报道 （MEDLINE） 2、70余种角膜致病真菌（Cornea 2000，19：307） 3、主要感染菌种：曲霉菌，镰刀菌，白色念珠菌，头芽孢菌及链丝菌等 美国 镰刀菌 Fusarium 25%-62% 印度 曲霉菌 Aspergillus 16.1%-43.8% 尼日利亚 镰刀菌 Fusarium 33.3% 尼泊尔 曲霉菌 Aspergillus 47% 流行病学 国内对真菌性角膜炎培养和菌种鉴定结果 镰刀菌 占70% 曲霉菌 占10% 白色念珠菌 占5% 其他 占15% 广东 曲霉菌 48.5% （1975-1986） 镰刀菌 39.2% （1989-1997） 河南 镰刀菌 65.1% （1996-1997） 河北 镰刀菌 33.3% （1990-1996） （中华眼科杂志 2000） 北京 镰刀菌 64.5% （1995-2000） （中华眼科杂志 2002） 山东 镰刀菌 65.9% （1996-2000） （BJO 2001） 治疗 药物种类 两性霉素B（Amphotericin B）：0.25%滴眼液和1%眼膏 那他霉素（Natamycin）：5%滴眼液 氟康唑（Fluconazole）：1%滴眼液和1%眼膏 伏立康唑（Voriconazole）：1%滴眼液 （以下药物目前无眼用制剂） 伊曲康唑(Itraconazole) 咪康唑(Miconazole) 有效的抗真菌药物太少，疗效受限 前言 传统给药途径 局部滴眼 口服 静脉注射 传统途径在角膜深基质层无法达有效浓度 对象 回顾性研究 2010年1月～2012年12月，27例（均单眼） 男18例，女9例 年龄61.33±11.34岁 农民26人 19例有明确植物外伤史 14例“板栗”刺伤 对象 治疗指征 真菌性角膜炎 感染灶浸润深度达1/2角膜基质以上 保守治疗无好转（浸润范围扩大） 0.5%那他霉素眼水 0.25%两性霉素B眼水 伊曲康唑胶囊 对象 诊断依据 涂片+培养阳性 7例 角膜共聚焦显微镜找到菌丝 11例 （其中6例培养阴性，5例培养阳性） 病理诊断 7例 （其中1例培养阳性，1例共聚焦见菌丝） 病史+临床特点 9例 诊断难点 部分患者浅层基质完整 深基质层形成脓腔 角膜表面刮片、培养阴性 共聚焦显微镜深基质层成像差 方法 角膜层间注药 联合角膜移植术 联合结膜瓣覆盖术 手术前后常规抗真菌治疗 0.5%那他霉素眼水 0.25%两性霉素B眼水 伊曲康唑胶囊 方法 角膜层间注药 0.125%两性霉素B (1.25mg/ml ） 25mg粉剂＋20ml灭菌注射用水 26G注气针头角膜病灶边缘进针 深度达1/2角膜厚度 尽量避开瞳孔区，避免穿透 冲洗针头注药，至角膜病灶水肿、轻度黄染 方法 角膜层间注药 （层间脓腔） 切开排脓 必要时开放脓腔 药物充分灌洗脓腔 方法 联合角膜移植术 适应症： 角膜病灶范围较大，单纯注药治愈时间长 角膜病灶遮挡瞳孔区，影响视力 治疗时机： 角膜基质注药后病灶局限，边界清 方法 联合结膜瓣覆盖术 适应症： 角膜溃疡形成（穿孔可能） 角膜病灶范围较大 没有条件行角膜移植 结果 实验室结果：真菌培养阳性7例 6例 镰刀菌，1例 赛多孢属 药物敏感性 两性霉素B 4例中介，3例耐药 氟康唑 1例中介，6例耐药 结果 角膜基质注药判定标准（1） 痊愈：溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失，且无复发 好转：角膜溃疡趋于愈合伪足及卫星灶缩小或消失，前房积脓基本消失，或治愈后复发 无效：溃