临床冠心病药物治疗的合理应用.pdf

辽宁医学院第一附属医院心血管内科 李鸿飞 1‐1‐1  冠状动脉 供应心脏自身血液的血管犹 如一顶桂冠一样罩在心脏之上 ，称之为冠状动脉。 冠状动脉 冠状动脉粥样硬化示意图 冠状动脉性心脏病.冠心病 冠状动脉粥样硬化和或冠状动脉 痉挛导致冠状动脉管腔狭窄、阻塞 ，引发心肌缺血、坏死及心脏形态 和功能的改变称为冠状动脉性心脏 病，简称冠心病。也称之为缺血性 心脏病。 1‐3‐2心绞痛诊断要点 ①疼痛部位 ②疼痛性质 ③疼痛时间 ④疼痛放散 ⑤伴随症状 ⑥休息缓解 ⑦经典试验 ⑧诱发因素 心绞痛发病机制 心绞痛发病的病理基础是粥样硬化斑块造成冠 状动脉管腔狭窄及或冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺 氧而引发疼痛。稳定型心绞痛粥样硬化斑块纤维帽 较厚，斑块相对稳定，只在劳力等情况下才诱发心 绞痛。不稳定型心绞痛粥样硬化斑块纤维帽较薄， 斑块不稳定，容易破裂发生斑块内出血、纤维帽裂 隙、斑块表面血小板聚集等。不稳定的粥样硬化斑 块还可能引发冠状动脉痉挛。所以后者无论在劳力 和静息状况下均可能发生心绞痛。 稳定型心绞痛临床分级 加拿大心血管病学会（CCS ）将稳定型心绞痛分为4级： Ⅰ级：一般体力活动（步行登楼）不受限，仅在强、 快和持续劳力时发生心绞痛。 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，平地步行200米；登 楼1层受限；快步、餐后、寒冷、逆风、情绪波动均 可引发心绞痛。 Ⅲ级：一般体力活动明显受限，平地步行200米，登 楼1层均引发心绞痛。 Ⅳ级：一切体力活动均受限，甚至休息亦发生心绞痛 不稳定型心绞痛临床分组 根据严重程度分为三组： ①低危组：新发生的和稳定型心绞痛恶化加重（达 CCSⅢⅣ级），发作时ST下移≤mm，持续20分钟 ； ②中危组：1个月内（48h 内无）发作1次或多次，休 息或MI后心绞痛，发作时ST下移1mm，持续20分钟 ③高危组：48h 内无论休息劳力均反复发作，ST下移 ≥1mm，持续≥20分钟。 1‐4心肌梗死（MI） 冠状动脉阻塞，供 血减少或中断，造成局 部心肌因缺血而坏死， 称之为心肌梗死。 冠状动脉阻塞导致局部心肌坏死 诊断AMI主要依据“三个典型 ①典型的临床表现； ②典型的心电图改变； ③典型的心肌坏死标记物改变。 具备其中2/3诊断即可确立。陈旧性MI必须具备 ①②。 放射性核素检查、超声心动图检查均可作为参 考指标。 诊断MI的金标准是冠状动脉造影。 AMI 的典型心电图改变:异常Q或QS波ST‐T改变 心肌坏死标记物 1 ）肌红蛋白：发病2小时内升高，12小时内达高峰，1‐2 天恢复正常。[特异性不强]； 2 ）肌钙蛋白IT （cTnIT ）： ①cTnI：发病3‐4h升高，11‐24h达高峰，7‐10天恢复正常 ②cTnT：发病3‐4h升高，24‐48h达高峰，10‐14天恢复 正常。[对10‐14天内出现再梗判断不利] 3 ）肌酸激酶同工酶 （CK‐MB ）：发病后4 内升高，16‐ 24h达高峰，3‐4天降到正常。[对4小时AMI有重要诊断 价值] 。 冠心病分为两大类型 （1 ）急性冠状动脉综合征。包括：①不稳定型心绞痛 （UA ）；②非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI ）；③ST 抬高型心肌梗死（STEMI ）和冠心病猝死型。 （2 ）慢性缺血综合征（CIS ）或称之为慢性冠脉病（ CAD ）。包括：①稳定性心绞痛；②冠脉正常心绞痛（ 如X综合征）；③无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭 （缺血性心肌病型）。 稳定型心绞痛药物治疗原则 ①改善冠状动脉供血； ②降低心肌耗氧量； ③稳定粥样硬化斑块； ④预防心绞痛发作。 稳定型心绞痛发作期用药 （1 ）硝酸甘油片0.5mg舌下含服。 （2 ）硝酸异山梨酯50kg体重， 5‐10mg ，8h一次口服。 （3 ）安定等镇静剂 硝酸甘油片 主要作用：①扩张冠状动脉，增加冠状循环血量；②扩 张周围血管，减低心脏的前后负荷；③降低心肌耗氧量 →缓解心绞痛。舌下含服30秒（或1‐2分）起效，3分钟 内疼痛缓解。长期反复使用可产生耐药性，停药10h即 可恢复效力。一般50kg体重，0.5