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新疆医科大学 攻读医学科学学位研究生开题报告 学 号 107602083232 姓 名 秦维龙 年 级 31期科研5班 导 师 姓 名 孟庆才 主任医师 指导老师姓名 方锐 副主任医师 学科（专业） 中医外科学 培 养 单 位 新疆医科大学中医学院 课 题 来 源 导师选定 新疆医科大学中医学院硕士研究生 开 题 报 告 人工膝关节置换术围手术期中医药镇痛 方案的临床研究 研 究 生： 秦 维 龙 专 业： 中医外科学 导 师： 孟庆才 主任医师 指 导 老 师： 方锐　 副主任医师 班 级： 31期研究生科研5班 课题起止时间： 2009年12月——2011年2月 课 题 来 源： 导师选定 开 题 时 间： 2009年12月 立题依据 1.研究目的和意义 目前，全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty,TKA）发展迅速、趋于完善，是严重膝关节疾病的终期治疗手段。但是，TKA术后不利于患者膝关节功能康复的因素较多，其中术后疼痛是阻碍TKA患者膝功能康复的最常见的因素，属外周神经痛，由多种原因引起，早期多因手术创伤、血肿、组织反应和功能康复锻炼引起。以往医务人员认为术后疼痛是难免的，告诉患者尽量不用止痛药。但疼痛可使患者情绪焦虑、恐惧、有意识地改变体位，限制咳嗽、深呼吸及早期活动，易致术后粘连性肠梗阻、肺不张、肺炎及褥疮等并发症发生，故解决TKA术后疼痛问题意义很大。中医药疗法在治疗骨伤科术后疼痛方面积累了丰富的经验，具有疗效确切，副作用小，并能顾护脾胃等优点，日益受到重视。 2.国内外研究现状 2.1现代医学对人工膝关节置换术术后疼痛的研究现状 人工膝关节置换术患者由于手术损伤皮肤、肌肉、血管、神经，致使大脑激活速激肽(tachykinin)等潜在痛觉感受介质，兴奋性氨基酸等重要的传导伤害冲动的递质产生疼痛。由于疼痛引起交感神经系统兴奋，各种激素分泌量增加，特别是内源性儿茶酚胺使外周伤害性感受器更加敏感使患者处于疼痛一儿茶酚胺释放一疼痛的不良循环状态中，因此TKA患者术后疼痛剧烈且时间较长。 人工膝关节置换术术后的疼痛症状是一个值得关注的康复指标：1）术后1～3天的静息痛可采用口服非甾体类抗炎药物，静脉镇痛泵，局部冷敷等方式减轻；2）TKA手术患者多为老年人，康复训练量应由小到大，循序渐进，以不引起患膝明显疼痛为宜[1]；3）出现关节持续疼痛是深部感染的重要指征[2]，如患肢活动时疼痛加剧，伤口红肿热痛，体温持续升高，或有跌倒病史时等均应及时复查。 有调查表明TKA术后60%的患者有剧烈疼痛，30%的患者有中度疼痛[3]。如不加以控制，将会影响全身各脏器功能的康复及患肢膝关节功能的恢复[4]。术后在镇痛下早期行康复训练可以使患膝关节活动比较容易，对防止术后粘连、缩短术后恢复时间、预防DVT发生、减少因长期卧床易产生的心血管及肺部并发症有积极意义。亦有学者认为围手术期镇痛的十分重要,并将超前镇痛和多元化复合镇痛等理念应用到围手术期镇痛中来。术前镇痛是在疼痛出现前给药以提高痛阈,术前预防疼痛的目的是保持手术后的无痛或轻度疼痛状态,防止疼痛出现后“止痛药”用药量大大增加的现象,减少“止痛针”注射。COX-2抑制剂具有这样的作用[5,6],手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2过量表达,产生痛觉超敏现象(痛阈降低)。但西药镇痛副反应较多，如阿片类镇痛药物所致恶心、呕吐和皮肤瘙痒的发生率高达25%~73%[7]，并且又有致瘾性；NSAIDS对整个消化道(食管、胃、十二指肠、小肠及结肠)黏膜均有损伤作用,可造成不同程度的黏膜糜烂、溃疡形成,严重者可出现消化道出血及穿孔,且有相当一部分患者因此死亡。 2.2中医对人工膝关节置换术术后疼痛的认识与研究 人工膝关节置换术患者由于膝关节的人为金伤致膝关节内外组织损伤，脉络经筋受损，血溢于外，阻塞经络，致气滞血瘀，经络受阻。中医治疗疼痛以“通”字立法，如《素问·举痛论》云:“痛而闭不通矣”,《证治要诀》云:“痛则不通,通则不痛”。《医学传真》说：夫通则不痛，理也，但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。上逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。中医学认为各种病因会导致人体气血不通,产生郁滞、瘀结,以致脏腑经络功能失调,产生痛证。所以，通则不“痛”，乃为治疗疼痛的根木大法。以上诸说可归于一点，关节置换病人由于骨碎筋断，加之手术创伤，致使筋脉损伤，血溢凝结，瘀血阻脉，络脉不通，不通则痛为病机之关健，故活血化瘀、通络止痛为防治关节置换后疼痛