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第十三章腹腔镜病态 肥胖症手术 病态肥胖症的现代治疗 严重肥胖伴有显著临床症状就成为病态肥胖症。此症在世界范围内(包括美国)成为威胁人们健康的严重问题。实际上超过五万美国人患有病态肥胖。患病态肥胖症者威胁生命的并发症包括冠状动脉疾病、高血压、糖尿病和高脂血症。其他并发症包括胃食管返流、胆道结石、退化性骨关节炎、疝、睡眠呼吸暂停、静脉淤滞、皮肤感染、压迫性尿失禁以及社会经济和心理问题。病态肥胖症病人罹患子宫、乳腺和结肠癌的危险性明显增加。 体重指数(bod mass index，BMI)是判定肥胖症的标准指标，其计算方法是体重(kg)被身高(m)的平方除。病态肥胖症的定义是BMI40 k／m2。 肥胖症是由多方面的因素形成的。遗传、环境和心理因素可能和肥胖症的发生有关。遗传因素对肥胖症形成的影响十分复杂，目前尚无确切结论。肥胖症的基本治疗包括饮食限制、体育锻炼、改变不良生活习惯、药物治疗和手术。 限制热卡摄入使体重暂时下降，但通常在1年5年中体重回复到治疗前水平。只要没有禁忌证就应该开始按计划进行体育锻炼。多数肥胖病人缺乏锻炼，体力活动强度应该逐渐增加。体育锻炼可以使体重下降2 kg～3 kg，停止锻炼后体重再次增加的机会较少。 市场上用于肥胖症治疗的药物有两类：中枢性作用的五羟色胺和肾上腺素能拮抗剂。给予药理剂量上述药物治疗成功率很低，体重仅减轻5％～l0％。在美国，苯丁Sibutramine和0rlistat是三种最常用的抗肥胖药物。苯丁胺和Sibutramine是中枢性食欲抑制剂。苯丁胺的作用原理是增加脑中的神经递质、去甲肾上腺素和多巴胺。 Sibutamine还同时增加脑中的五羟色胺。由于减肥药副作用严重，FDA近期禁止在市场上销售两种常用的减肥药苯氟拉明和右旋氟苯丙胺。0rlistat可以阻止大约30％饮食中脂肪在肠道的吸收。值得注意的是，Orlistat不应给予已行导致吸收不良手术，如胃旁路和胆胰转流的病人。 由于限制饮食和药物治疗长期疗效不佳，手1991年，来自各地的专家聚集于美国国家卫生研究院(National Institute of Health，NIH)，讨论建立外科治疗严重肥胖症的标准。NIH建议对于采用了包括饮食治疗、体育锻炼和药物治疗失败的病人进行手术治疗。但是不主张进行胆胰转流手术，因为当时这种手术在美国还未广泛开展。 外科治疗病态肥胖症有两种基本方法：胃限制术和转流术。胃限制术减肥的基本原理是减少食物的摄人量。其基本方法是胃束缚术和纵行胃束缚成形术。胃转流术减肥的基本原理是减少食物吸收，特别是脂肪的吸收，导致营养不良，从而使体重下降。也有两种方法相结合或混合的肥胖症手术方式，即限制食物摄入的手术，同时行小肠转流，导致营养不良。同时减少了食物摄入和小肠脂肪的吸收。 1956年Pane完成了空一回肠转流治疗病态肥胖症，标志着现代肥胖症外科的开始。然而由于并发症发生率相当高，这种手术很快就被废弃了。最严重的 20世纪60年代时Mason介绍了胃转流手术。这是替代空一回肠转流的一种新的手术方式。后来这种手术方式被修改成Roux—en—Y式转流(RYGB)，是当今美国最常做的肥胖症手术。l976年Scopinar介绍了一种新的导致吸收不良的手术：胆胰转流。几乎在同时，Mason设计、完成了一种纯粹的胃限制术：纵行束缚胃成形术。1983年 B和Modalsli完成了首例可逆性胃束缚术，接着Kuzmak将其进行了改良，发展成现在的用可调节限制环胃束缚术。 腹腔镜技术具(感染和疝形成)、恢复快、视野良好等优点。 Wittgrove于1994年完成了首例腹腔镜胃转流术。笔者于1999年7月完成了首例腹腔镜胆胰转流、十二指肠旷置术(biliopancreatic bypass／duodenal switch，BPD—DS)。 腹腔镜手术治疗病态肥胖症的手术设计十分重要。术者不仅应该是肥胖症外科的专家，还应该熟悉高级腹腔镜手术技术。此外还需要营养学家、胃肠病学家、心理学家和危重病支持专家的通力合作。笔者医院治疗肥胖症的手术方式主要是胃转流和胆胰分流，仅在进行研究时才做胃束缚术。 (一)胃束缚术 胃束缚术用的束缚带还未被FDA批准使用，因此在美国尚无商品用胃束缚带。但是这种手术却在世界其它地方广泛开展。其基本方法是用硅胶带环绕胃体，从而限制食物的摄入。其优点是无 1982年Mason考虑到RYGB的营养和致溃疡的副作用，创建了纵行胃束缚成形(VBG)手术。以后很多中心都报告了使用这种术式的经验。”VBG手术基本方法是，在距胃食管结合部5 cm胃壁上用圆形吻合器钉合，形成一2．5 cm圆形缺损。从His角到该缺损处作