胃癌新辅助化疗治疗进展.docVIP

进展期胃癌新辅助化疗的研究进展 向德雨综述 秦章禄审校 （萍乡市人民医院普外二科 萍乡 337000） 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2008年美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌临床实践指南(中国版)显示：中国胃癌人口调整死亡率为男性40．8／10万，女性18.6／10万，且多数患者就诊时已处于进展期，早期胃癌比例不足10％ 【1】。 在我国，胃癌病死率位于恶性肿瘤首位。根治性手术仍是胃癌治疗的主要手段， 实际仅限病变较早的Ⅰ期胃癌，术后5年生存率为85%-95%，而进展期胃癌术后5年生存率一般在30%-50%，多不超过60%【2】。提高手术技术和扩大淋巴结清扫范围并未显著提高患者术后5年生存率。胃癌与其他实体瘤一样，均是病灶在器官局部却有扩散、转移行为的全身性疾病，单独手术疗效有限，必须综合治疗。 近年来，随着人们对肿瘤生物学行为认识的提高。胃癌的治疗模式从单一的手术进入以围手术期治疗加规范化手术的新的治疗模式，围手术期化疗起辅助治疗作用，但对于局部进展转移期胃癌，化疗却发挥着重要作用。国内外众多学者对如何改善胃癌患者预后作了大量探索和研究，新辅助化疗是较为有效的方法之一【3】。 本文对进展期胃癌新辅助化疗的概念、理论基础、临床应用、化疗药物的选择及临床疗效评价作一综述。 1 新辅助化疗的概念 新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)最早由Frei提出【4】，作为综合治疗的一部分，主要应用于头颈部癌、骨肿瘤、乳腺癌等实体肿瘤，指在恶性肿瘤局部治疗(手术或放疗)前给予的全身性化疗，又称为起始化疗，以示有别于术后辅助化疗。胃癌的新辅助化疗是由Wilke等【5】于1989年首先报道，此后随着各种新辅助化疗措施以及非细胞毒性药物治疗等的探索和应用，新辅助化疗作为综合治疗的一种方法受到越来越多的关注，并已成为改善患者预后的重要方法之一。 2 新辅助化疗的理论基础 肿瘤生长初期大部分细胞处于分裂状态，随着肿瘤体积的增大，大部分肿瘤细胞停止活动处于休止状态，这种生长方式被称为Gompertzian模式。在临床上发现肿瘤时，肿瘤通常处于低生长状态，此时对细胞周期特异性药物的敏感性低。根据周期非特异性药物对癌细胞呈对数杀灭的一级动力学原理，往往一次性大剂量给药。杀伤大批癌细胞后诱使G0期细胞进入增殖期，这时肿瘤细胞对周期特异性药物的敏感性就大大增高。因此，在切除肿瘤原发灶前即给予化疗药物对微小转移癌灶治疗敏感、有效，从而减少术后转移、复发可能，同时对原发灶也有杀伤作用【6】。所以从理论上说，通过术前化疗可以不同程度地缩小肿瘤体积，减轻肿瘤负荷，降低肿瘤临床分期，提高手术根治切除率及改善治疗效果。 3 胃癌新辅助化疗病例的选择 术前很难观察到所有转移的淋巴结，有些部位的淋巴结在CT上根本无法显现。Fukuya等【7】在CT上观察胃癌转移淋巴结，发现平均每例仅能够检出4枚淋巴结。按此结果，术前以CT上所发现的淋巴结个数分期，多数进展期胃癌只能诊断为N0或N1，很少会有N2、N3的病例。李国立等【8】在进行新辅助化疗前以分组定位法评估胃癌淋巴结转移程度，在CT上通过辨认胃周各重要血管等解剖结构，以转移淋巴结所在位置确定淋巴结转移程度，如胃小弯侧出现转移淋巴结则诊断为N1，胃左动脉、腹腔周围出现转移淋巴结即为N2等。以部位确定转移程度可能比较适合治疗前的临床诊断。局部进展期胃癌，侵犯胃壁深度为T3或T4，预计手术切除困难或达不到R0切除的患者，可考虑行新辅助化疗。 4 新辅助化疗的疗效评价 观察对生存率的影响是评价新辅助化疗效果无可争议的指标，但观察生存率相关指标所需周期太长，对临床及时总结积累经验和更正治疗方案不利，所以影像学、组织学等评价是便捷、直接的客观指标。其中CT简便，经济实用，可以观察肿瘤及转移淋巴结的横断面，计算治疗前、后肿瘤大小的变化，是评价治疗效果最常用的方法。目前对疗效的评价常用的标准有实体瘤反应评价(response evaluation criteria in solid tumor，RECIST)标准和《日本胃癌处理规约》中对放化疗效果评价标准。RECIST标准是2000年西方多个肿瘤研究工作组在1979年WHO评价标准的基础上制定的，计算治疗前、后所有可测量的病灶长径并进行比较，病变完全消失，持续4周以上为完全缓解(complete response，CR)；缩小30％以上，持续4周以上为部分缓解(partial response，PR)；增加20％以上为病变进展(progressive disease，PD)；达不到PR和PD的标准者为稳定(stable