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　　试论构建管理式社会医疗保险模式的深思 构建管理式社会医疗保险模式的深思论文导读：本论文是一篇关于构建管理式社会医疗保险模式的深思的优秀论文范文,对正在写有关于医疗保险论文的写有一定的参考和指导作用,增长率为107％，住院病人人均医药费中药费从1184.7上涨到2480.6元，增长率为109％.而同期城镇居民消费价格指数累计上涨仅为17％。“以药养医”促使医生开大处方，造成药物滥用。不利于国民健康的长期发展。　　3.政府责任缺失。贫富差距明显。当前我国医疗保险资金主要于用人单位和个人，国家投入很少。从90年代下半期至今，政府 摘要：文章基于我国具体国情，以城镇社会医疗保险为例研究我国管理式社会医疗保险体制的构建，探讨管理式社会医疗保险的可行性。 　　关键词：城镇社会医疗保险　目前状况　保险模式　倡议 　　1004-4914(2011)09-041-02 　　 　　一、我国城镇社会医疗保险体制的发展目前状况 　　 　　(一)城镇社会医疗保险体系存在的理由及影响 　　1998年，国务院出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》.城镇职工基本医疗保险制度正式建立。经过十余年的发展，目前城镇社会医疗保险体系存在以下理由。 　　1.保障水平较低，个人负担沉重。2008年，我国政府预算卫生支出占卫生总支出比重为24.73％，个人卫生支出占总支出比重为40.42％。而从世界范围来看，大多数国家的卫生投入中政府支出占到40％以2上。我国政府预算卫生支出的不足加重了个人和家庭自费医疗的负担，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。 　　2.医疗费用上涨过快，“以药养医”现象普遍。从1993年到2009年.我国人均卫生总费用由116.25元上升到1314.3元，增长了近11倍。在城镇统计数据中，1996年，城镇居民家庭平均每人全年消费性支出中医疗保健消费占比为3.66％，2009年这一比重上升到6.98％。可见，医疗卫生费用过快增长的趋势非常明显。与此同时，“以药养医”现象十分普遍。从1997年到2009年，医院门诊病人人均医药费中药费从37.8元上涨到78.3元，增长率为107％，住院病人人均医药费中药费从1184.7上涨到2480.6元，增长率为109％.而同期城镇居民消费价格指数累计上涨仅为17％。“以药养医”促使医生开大处方，造成药物滥用。不利于国民健康的长期发展。 　　3.政府责任缺失。贫富差距明显。当前我国医疗保险资金主要于用人单位和个人，国家投入很少。从90年代下半期至今，政府对公共医疗财政投入占GDP不到1％，而发达国家政府对公共医疗财政投入占GDP近8％。与此同时，由于政府对医疗保险服务的监管不足。“以药养医”，困难群体缺乏基本医疗保障等理由亟待解决。 　　 　　(二)社会医疗保险体制的理由分析 　　社会医疗保险体系的诸多理由，究其根本，是社会医疗保险体制的不足造成的。 　　1.缺乏有效的费用制约机制。基本医疗保险制度规定了医疗费用的起付线、封顶线和多种形式的个人付费规定，患方承担费用较多。另一方面.对医方的费用结算上按服务项目付费.医院利用其在医疗信息上的明显优势，过度提供高利润的服务项目，医疗费用日益膨胀。据有些省市的调查估计，医疗费用的浪费率高达20％.不但加剧了保方的支付压力，也加重了患方的个人负担。 　　2.缺乏完善的质量监控机制。我国在医疗服务的管理上主要依据“三个目录”对费用进行审核和制约，对目录外不属基金支付范畴的医疗项目很少加以规范和管理。除此之外，对医方成本一效益的评估标准和规范措施的缺乏导致医方诱导需求的“道德风险”，也引发了患方保险欺诈行为的频繁发生。 　　3.缺乏合理的资源配置机制。我国卫生资源配置差异明显。重大医院而轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。在发达国家，社区医院首诊制度已经成为通用做法，业务量占总量的一半以上；而在我国，社区医疗机构利用率极其低下。以2009年为例，全国医院治疗人数19.2亿人次，而社区卫生服务中心(站)治疗人数3.8亿人次。仅占医院治疗人数的五分之一。随着就医人员的逐年增加，医院负担不断加重，服务效率持续下降。 　　4.缺乏必要的预防保健机制。国外的医疗保险组织把临床预防、健康教育放在首要位置，从源头上制约保险费用支出。而我国的医疗保险单纯强调治疗保障.忽视预防保障，各种预防保健类的服务项目均不属于社会医疗保险的范围，因此功能大为减弱，不仅造成疾病风险的增大。增加了基金的支付压力，也不利于人民健康水平的提高。 　　5.缺乏明晰的政府监管机制。就目前我国卫生领域政府与市场的关系来看，政府的“越位”和“缺位”理由同时存在。卫生行政部门扮演着管理者和实施者的双重身份，政事不分，管办不分，行政效率低下。“缺位”表现在政府在立法和政策制定方面发挥的作用不足，对医疗