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上消化道出血诊治中几个问题的探讨 第一军医大学南方医院 全军消化内科研究所 周殿元 刘思德 消化道病变出血可分为：；；。： (一)判断上、 1. 上、 2. 呕血与黑便(柏油样便) (1)凡呕血一定是上消化道出血? *空肠病变出血量大可逆流入胃并呕血。：、 (2)凡黑便一定是上消化道出血? *空回肠病变出血或盲肠、升结肠出血，如量小，在肠道内停留时间过久可为黑便。 *小量(60ml)：仅潜血阳性。 *大量：小肠蠕动快，：；。 3. 病史 上消化道出血病人，、、、。、，，，。 (二)除外非消化道出血 判断上消化道出血应除外（1）呼吸道及肺出血；（2）非出血性黑便如进食动物血、、。 1. 国内曾发现的病因 (1)炎症、：、、，Zollinger-Ellison，、、、。 (2)新生物：、、、、，。 (3)血管病变：、、、、Dieulafoy。 (4)异位组织：。 (5)胆道出血：、、：、、、。 (6)损伤性：：、Mollory-weiss、、、。：、、、。 (7)寄生虫：。 (8)全身病变：、、。agradi 南方医院 n （%） n （%） 急性胃粘膜病变 170 (34) 39 (7.0) 消化性溃疡 157 (31) 139 (60.4) 食管胃底静脉曲张 78 (16) 17 (7.4) Mallory-weiss综合征 30 (6) 3 (1.3) 新生物(良、恶性) 10 (2) 12 (5.2) 末明 55 (11) 20 (8.7) 合计 500 230 (四)出血量的估计 失血量大小的标准（正常人总血量：60～80ml/kg） 　　　小量失血：失血量400～500ml(10%)； 　中等量失血：失血量700ml(15%～20%)； 大量失血：失血量1500～2500ml(30%～50%)。 ２.可根据以下指标进行粗估 (1) Hb：Hb每下降10g/L=失血300ml。在急性大出血当时不准确，待血液稀释至正常容量始较准确，一般需24～36小时。 (2) 临床表现：出血量10ml，潜血(+)；60ml，出现黑便；400～500ml，头晕、乏力、口渴、四肢厥冷，起立时可突然晕倒。这些症状出现与否和轻重，虽与出血量多少有关，而更取决于出血的速度。对于60kg体重的人出血500ml可能无明显不适，若在二三分钟内出血500ml有可能出现休克；如缓慢持续出血12小时高 达1500ml,也可能无休克症状。 (3) 血压：12～13.3kPa(90～100mmHg)失血量约1/5，8.0～10.7 kPa(60～80mmHg)失血量约 1/3，5.3～6.7kPa(40～50mmHg)失血量约1/2。 (4) 发热：T38.5℃左右，中等～大量出血，始于24小时内，一般3～7天恢复正常。 (5) 氮质血症：BUN10.7～14.3mmol/L提示大量出血(肠源性)，17.9mmol/L或BUN96小时仍升高提示肾功不全。 (6) 肝功能：大量出血可致肝功急骤损害，出现腹水或腹水加重。出血或加重肝性脑病。 (五)持续出血的判断 1. 反复呕血、血便、肠鸣音亢进。 2. 血容量跨，快速补充，周围循环仍衰竭。 3. 氮质血症持续存在。 4. 输血补足失血量，而Hb不升甚至下降。 5. 网织红细胞持续升高。 (六)内镜检查 1. 紧急内镜检查： (1)时机：①出血24～48小时内进行。一组比较48小时内检查病灶发现率为83%，48小时仅39%；②如有休克应先抗休克，待血压稳定后进行。如持续大出血在输血中进行，发现出血病灶，即时内镜下止血。 (2)要否清除胃内积血或血块? 一般镜检前不用水洗胃，以免粘膜损伤，影响出血病变的判断；如内镜下见有较多血块者可行洗胃，不然影响观察。 (3)送达部位：如无出血病灶发现应送镜至十二指肠水平段；如胃内发现出血灶，无诱至出血危险时可送达球部甚至乳头部；但如发现活动性出血病灶，则应停止进镜，即行内镜下止血处理。 (4)如何判断出血病灶? ①正在 出血： 渗血、喷血；②已止血：血痂、出血斑；③两处以上不同病变：有血痂或（和）出血斑为出血灶；均无出血迹象如何判断出血病变则比较困难。 (5)胃、十二指肠镜检查未发现上