液压电梯安装、改造.docVIP

HSQS/QR-186（2） 申报材料登记表 [液压电梯安装、改造、重大维修监督检验（一）] 声 明：本公司已对下述资料内容进行了自查，各项资料真实有效，请审查。 施工单位： （盖章） 资料送达人（签名）： 送达日期: 年 月 日 材料接收编号（由资料接收方填写）： 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 有/无 审 查 结 果 1 制 造 资 料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数 许可证号：TS (2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数 证书编号：TX (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出厂编号、主要技术参数（应当包括满载压力设计值和液压油的特性和类型），以及安全保护装置(如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、泵站、破裂阀、含有电子元件的安全电路、控制柜和仅使用机械移动部件的单向节流阀)和主要部件的型号和编号(门锁装置编号除外)等内容，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 合格证中产品出厂编号： (4) 安全保护装置(如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路、控制柜、和仅使用机械移动部件的单向节流阀)和主要部件的型式试验合格证，以及高压软管的出厂合格证书、限速器和渐进式安全钳的调试证书，破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表 门锁装置型式证号：TX 液压泵站型式证号：TX 控制柜型试式号：TX 含有电子元件的安全电路型式证号： TX 限速器型式证号：TX 安全钳型试证号:TX 单向节流阀型式证号：TX 限速器调试证书中产品编号： 渐进式安全钳调试证书中产品编号： 破裂阀调试证书中产品编号： (5) 机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求 机房布置图号： 井道布置图号： (6) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；液压系统原理图，含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： 液压系统原理图号： (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 安装使用维护说明书 2 安 装 资 料 (1)安装许可证和安装告知书 安装许可证号：TS 告知书编号： (2)施工方案，审批手续齐全 施工方案编号： (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 证书编号： HSQS/QR-186（1） 3 改 造 重 大 维 修 资 料 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书 许可证号：TS 告知书编号： (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全 清单（或合同）号： 施工方案编号： (3) 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书、限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）以及破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表（如发生更换） 合格证中产品出厂编号： 相关型式试验或调试证书号： (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 作业人员证： (5)使用登记资料，内容与实物相符 使用登记号： （6）检验机构的合格报告复印件（监督检验或定期检验报告） 报告编号： 4 监督检验申请单 5 销售、安装、改造、重大维修合同（技术条款） 合同编号： 6 电梯井道和机房勘查记录 资料接收人（签名）： 年 月 日 □ 申报资料符合法定形式。 □ 缺少序号为： 的申报资料。 □ 序号为： 的申报资料不符合法定形式。具体为：