全身体格检查要点要领.docVIP

全身体格检查要点 一、基本要求 1．检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。由于检查通常是在问诊之后进行，检查者一般对于应重点深入检查的内容应已心中有数，因此，重点检查的器官必然应更为深入细致，一般来说应该包括器官系统教学中要求的各项内容。这就使每例全身体格检查不是机械地重复，而是在全面系统的基础上有所侧重，使检查内容既能涵盖住院病历的要求条目，又能重点深入患病的器官系统。 2．检查的顺序应是从头到脚分段进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最大限度地保证体格检查的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动，同时也方便检查者操作。为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系统，采取分段检查，统一记录。 3．遵循上述检查内容和顺序的基本原则的同时，允许根据具体受检者和医生的情况，酌情对个别检查顺序作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，卧位的患者在坐位检查后胸时可再触诊甲状腺，予以补充。如检查前胸时，为了对发现的肺部体征有及时而全面的了解，也可立即检查后胸部。腹部检查采取视听叩触顺序更好。四肢检查中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。 4．体格检查还要注意具体操作的灵活性。面对具体病例，如急诊、重症病例，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保护患者隐私。 5．全身体格检查的顺序。 以卧位患者为例：一般情况和生命征→头颈部→前、侧胸部（心、肺）→（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）。 以坐位患者为例：一般情况和生命征→上肢→头颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（患者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）。 这样，可以保证分段而集中的体格检查顺利完成。而在此过程中患者仅有二、三次体位更动。 6．强调边查边想，正确评价；边查边问，核实补充。对于客观检查结果的正常限度、临床意义，需要医生的学识和经验。有时需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的资料。 7．检查过程中与患者的适当交流，不仅可以融洽医患关系，而且可以补充病史资料，如像补充系统回顾的内容，查到哪里，问到哪里，简单几个问题可十分自然而简捷地获取各系统患病的资料；又如健康教育及精神支持也可在检查过程中体现。 8．掌握检查的进度和时间，一般应尽量在40分钟内完成。 9．检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。 二、基本方法 1．视诊 2．触诊 3．叩诊 4．听诊 5．嗅诊 三、注意事项 1．以病人为中心，避免交叉感染。 2．站在病人右侧。自我介绍、简短交谈，建立良好的医患关系。 3．应用自然光，环境应温暖，安静。被检查部位充分暴露，未被检查部位适当遮盖。 4．全身体格检查应全面、系统，重点突出。 5．建立规范的检查顺序。 6．注意对照检查。 7．手法规范，结果准确。 四、检查纲要 1、一般检查/生命体征 （1）准备和清点器械 （2）自我介绍（姓名、职称，并进行简短交谈以融洽医患关系） （3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态 （4）当受检者在场时洗手 （5）测量体温（腋温，10分钟） （6）触诊桡动脉至少30秒 （7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 （8）计数呼吸频率至少30秒 （9）测右上肢血压 2、头颈部 （10）观察头部外形、毛发分布、异常运动等 （11）触诊头颅 （12）视诊双眼及眉毛 （13）分别检查左右眼的近视力（用近视力表） （14）检查下睑结膜、球结膜和巩膜 （15）检查泪囊 （16）翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜 （17）检查面神经运动功能（皱额、闭目） （18）检查眼球运动（检查六个方位） （19）检查瞳孔直接对光反射 （20）检查瞳孔间接对光反射 （21）检查集合反射 （22）观察双侧外耳及耳后区 （23）触诊双侧外耳及耳后区 （24）触诊颞颌关节及其运动 （25）分别检查双耳听力（摩擦手指） （26）观察外鼻 （27）触诊外鼻 （28）观察鼻前庭、鼻中隔 （29）分别检查左右鼻道通气状态 （30）检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等 （31）检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等 （32）检查筛窦，有无压痛 （33）观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔 （34）借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底