医疗及护理文件记录.pptVIP

学习目标 认识医疗护理文件记录的意义，护理文件记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病历的书写。 教学目的： 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。 本章重点： 1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 本章难点： 1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 内科1床　王某　男　68岁　于当日下午1：30分急诊入院。 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 门诊拟诊断：肺炎。 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音减弱，闻及细小湿罗音。 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％ 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ.Ｎ.Ｓ 100ml加头孢三嗪 1.0 iv gtt q12h　　5％Ｇ.Ｓ 500ml加庆大霉素 16万单位 iv gtt qd1．书写一份日班病室报告。　2．完成各项护理文件的记录。 三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 （一）医疗与护理文件的保管 （二）病案的排列顺序 1.住院患者病案排列顺序 体温单、医嘱单、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、门诊病案 2.出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病历首页、住院证、出院或死亡记录、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、医嘱单、体温单。 一、体 温 单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写 眉栏填写 篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止 40～42℃之间的填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它： 二、医 嘱 单 医嘱的内容 医嘱的种类 医嘱的处理 医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） 医嘱的种类 【长期医嘱】 有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护理、饮食等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。 【临时医嘱】 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。 医 嘱 的 处 理 处理的原则 处理方法 注意事项 医嘱的处理的处理原则 先执行，后转抄 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者签全名 医嘱的处理方法 注 意 事 项 医嘱必须经医生签名后才有效。 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 三、出入液量记录