第03课 糖尿病足糖尿病坏疽.doc

糖尿病足糖尿病坏疽 ?糖尿病足是糖尿病四大血管合并症之一，1995年10月中华医学会糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议定义：糖尿病足是由糖尿病血管、神经病变引起下肢异常改变的总称，因合并感染引起肢端坏疽者称为糖尿病肢端坏疽。????糖尿病足坏疽属中医消渴与脱疽范畴。《灵枢·痛疽篇》中说“发于足指（趾）名曰脱疽，其状赤黑，死不治。不赤黑，不死不衰，急斩之，不则死矣。”由于此病始于消渴，源于体质素虚、阴阳失调，肝肾阴虚日久，筋骨皮肉失去气血津液的濡养，逐渐干黑而脱疽；或阴虚火旺，火毒湿热灼伤津血，气血运行失常，阻滞下肢脉道，郁阻日久脉络闭塞，热盛肉腐而成脓，故生坏疽糖尿病肢端坏疽诊断要点??? 糖尿病患者，肢端供血不足，皮肤发凉，紫绀，疼痛，麻木，感觉迟钝或丧失，足趾或足的畸形等有高危足表现者。??? 糖尿病患者，肢端溃烂，感觉化脓或手足缺血性变黑坏死。??? 糖尿病患者有湿性坏疽或干性坏疽临床表现，并符合0—5级坏疽标准者。??? 踝/臂血压指数，比值小于0.9以下者。??? 超声彩色多普勒检查，肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。??? 血管造影证实，血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。??? 电生理检查，周围神经传导速度减慢或肌电图，体感诱发电位异常改变者。??? X线检查，骨质疏松脱钙，骨质破坏，骨髓炎或关节病变，手足畸形及夏科关节等改变者。??? 具备前3条结合后4—8条任何1条即可确诊。?????? 糖尿病肢端坏疽与其他坏疽的鉴别要点??? 坏疽，是一种特殊类型的死亡，即组织细胞的死亡，并有不同程度的腐败。坏疽在病理上常分为干性坏疽和湿性坏疽，二者兼有者称为混合性坏疽。病因上常分为循环性坏疽，如动脉粥样硬化性坏疽，栓塞性坏疽，血栓闭塞性脉管炎，雷诺病等引起的坏疽。神经营养性坏疽，糖尿病性坏疽，机械性，物理性，化学性，损伤及感染性坏疽等。糖尿病性坏疽，单从病理变化及坏疽的性质，程度很难与其他坏疽和区别。尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分。应详细询问糖尿病史，并需要掌握糖尿病患者血管病变，发病年龄较小，病变进展较快，病情较重，常并发周围神经病变及感染等特点。在临床上常遇到先出现肢端坏疽不愈合，住院后检查时才发现是糖尿病或血糖偏高的病例。应注意分析坏疽的发生，是伴发病还是合并症，加以区别。临床分期：　　第一阶段：没有临床症状的阻塞性动脉病变。　　第二阶段：间歇性跛行。　　第三阶段：缺血性静止性疼痛。　　第四阶段：溃疡/坏疽病理分期 ： 　　第一期: 早期病变期:患者常有下肢发凉,麻木,腿部”抽筋”, 易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙,导致延误病情。　　第二期: 局部缺血期：间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛,被迫停止运动,休息一会后可缓解, 再次行走一段距离后疼痛即再次出现.随着病情的进展,病人行走的距离越来越短. 此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，功能性＞器质性。　　第三期: 营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛,呈剧烈烧灼样疼痛,以夜间为甚. 肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性＞功能性。　　第四期: 坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡, 组织缺血坏死,可合并感染,最终导致截肢,严重时还可危及生命。缺血分级 ：　　Ⅰ期 无症状期，仅在激烈运动后感到不适　　Ⅱ期 正常速度步行时出现下肢疼痛　　Ⅲ期 静息状态下出现下肢疼痛——静息痛　　Ⅳ期 静息状态下下肢疼痛，伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽常用的分级方法为wagner分级法方法如下：　　（1）0级——指的是有发生溃疡高度危险因素的足，对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，以防止足溃疡的发生。有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。　　（2）1级——足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。表面溃疡，临床上无感染。　　（3）2级——较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。　　（4）3级深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。　　（5）4级——特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。　　（6）5级——坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。全部坏疽。DUSS系统：糖尿病足溃疡分级新方法 　　（1）是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分)　　（2）溃疡是否深