中国健康与营养调查-2009 年成人调查表.pdf

中国健康与营养调查 序号□□□□□ T0 2009 年成人调查表 (所有18岁及以上成人 ) 调查省(区): 21 辽宁 23 黑龙江 32 江苏 37 山东 41 河南 □□T1 42 湖北 43 湖 南 45 广西 52 贵州 城市点: 1 农村点: 2 □T2 城市: __________ 县: ___________ □T3 1 第一城市 1 第一县 2 第二城市 2 第二县 3 第三县 4 第四县 居委会: _____________ 村（县城）: ___________ □□T4 01 第一(城市)居委会 01 县城居委会 02 第二(城市)居委会 02 第一村 03 第三郊区村(居委会) 03 第二村 04 第四郊区村(居委会) 04 第三村 05 第五（城市）居委会 05 县城居委会 06 第六（城市）居委会 06 第四村 07 第七郊区村(居委会) 07 第五村 08 第八郊区村(居委会) 08 第六村 09 第九（城市）居委会 09 县城居委会 10 第十（城市）居委会 10 第七村 11 第十一郊区村(居委会) 11 第八村 12 第十二郊区村(居委会) 12 第九村 调查户编号 : __________ □□□T5 成人姓名: ___________ 行号: ___________ □□□A1 主要被调查者姓名: ___________ 行号: ___________ □□□T6a 调查日期: ____年 _____ 月 ____ 日 □□□□□□□□T7 完成质量情况：1 好 2 中 3 差 □CO 调查员姓名：_________ 编号: __________ □□T6c 负责人签名 : _________ 编号 : __________ □□T6d 所有18岁及以上的成人应完成成人调查表；所有18岁以下的儿童应完成儿童调查表。成人调查表包括下 面几个部分： 人口学 一 人口学背景资料（所有成人） 2