第一篇儿科常用诊疗技术(全部).docVIP

十、心包腔穿刺术 【概述】 心包腔穿刺术主要用于对心包积液性质和病因的诊断、大量心包积液产生心脏压塞时放液减压、某些心包积液（如化脓性心包积液）心包腔内冲洗及注射药物等。 【适应证】 各种原因引起的心包积液，并需要进行心包积液性质和病因诊断、放液减压或冲洗治疗者。 【禁忌证】 以心脏扩大为主而积液少者。 主动脉夹层伴心包积血。 【操作方法】 向患儿及家属说明穿刺目的，并取得其同意。 器械准备：心包穿刺包、无菌手套、治疗盘（棉签、碘酒、酒精、纱布、胶布、局部麻醉药）、无菌收集瓶、心包腔内注射药物等。 患儿取半卧位，与床面呈60°角。 术者叩诊浊音界，确定穿刺部位（最好超声心动图定位），并做好标记，常规穿刺部位为：①胸骨左缘第5肋间，心浊音界内1～2cm处，向内、后、上方刺入。②胸骨剑突与左肋缘交界处，穿刺针与胸壁成30°～45°角,向上、后、稍左穿刺可进入心包腔下部与后部（化脓性心包炎时首选，可避免污染胸膜腔）。 用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒，解开穿刺包，带无菌手套，并检查包内器械，铺无菌孔巾。 在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。 用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入。在剑突下进针时，应使针与腹壁成30 ～45°角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。有落空感或感觉穿刺针震动时表明进入心包，并可见针头有与心脏搏动同步的震动（如觉心脏跳动撞击针头，应将针尖稍向下移），此时应固定穿刺针。将注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。 抽出的适当多的液体，并留取标本，以供检验。 术毕，用无菌纱布压迫穿刺点拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定。 【并发症】 穿刺针划伤心外膜血管，引起出血，甚至发生急性心包填塞。 抽液过快、过多，导致心脏急性扩张或回心血量过多引起急性肺水肿。 穿刺时疼痛引起神经源性休克。 急性心包胸膜反应。 气胸。 【注意事项】 抽液应缓慢，一般第1次不超过100ml，以后每次不超过200～300ml。大量积液减压时，每分钟不超过20～30ml。 穿刺针搏动或抽取新鲜血液时，应立即停止操作。 心脏增大或心包积液量少时不宜穿刺。 书中术后注意观察患儿面色、呼吸、脉搏、血压等，做好抢救准备。 （李涛 肖玉 张勇 ） 第四节 介入诊疗技术 一、心脏食道电生理检查 【概述】 经食管心房调搏是利用食管与左心房紧密相邻的解剖学特点，应用程序刺激的方法，在食管内间接起搏心脏，达到检查、治疗和研究心律失常之目的。经食管心房调搏作为一种无创性心脏电生理检查方法在我国应用已过20年，至今仍然方兴未艾，国内经食管心房调搏应用的范围、积累的经验、使用的普遍性都远远超过了国外，形成了具有我国特色的无创性电生理检查技术。病人准备检查前详细询问病史，体检和相关检查，明确检查目的。检查前停用抗心律失常药物48h(应注意药物的半衰期)，终止心动过速时，不受此限制。检查设备的状态检查心电图机和示波仪的功能是否正常。测试电极导管有无短路及断。检查刺激仪电池是否充足，能否正常工作。插管方法插管时，受检者仰卧位，也可坐位。检查前食管电极导管用75％酒精浸泡30min，对澳抗阳性患者所用过的电极导管要彻底浸泡消毒30min，并用生理盐水冲洗，在导线前端1～2极的部位涂无菌液体石蜡。将电极导管前端弯曲成略有弧度，从鼻前孔送入，经鼻腔到上腭部时的生理弯曲时，将鼻孔外的电极导管向头顶方向上抬，即可顺利通过。电极导管送入经咽部时，有轻微的阻力，可让患者做吞咽动作，随阻力的消失迅速将电极导管送入食管。对咽部敏感的患者，可让患者口含水，电极导管经咽部出现阻力时，令患者吞水，检查者迅速将电极导管送入食管，到达与心脏最近的位置。或用吸管连续喝水，同时送入食管电极导管。记录心电图检查前，常规记录12导联心电图和食管导联心电图。检查中，常选用V1导联心电图检测和记录。可选用一次性电极片贴好V1导联电极，再用鳄鱼夹将电极片与胸前V1导联的电缆线相连，便可记录V1导联心电图。记录纸速选用25mm／s，必要时可将纸速变为50mm／s或100mm／s。P波不清晰时，可增加记录器敏感度(20mm／mV)。食管心电图的记录方法单极食管心电图记录法记录时，用1根两端均为锷鱼夹的连线，一端与食管电极导管连接，另一端接胸导联，并描记相应胸导联，即可记录单极食管心电图。双极食管心电图记录法与单极食管心电图记录法相似，应用2根两端为锷鱼夹的连线与标准导联相连接，食管电极导管