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血栓防治的现状与展望北京大学人民医院 作者：许俊堂　 2010 关键词：血栓 防治 现状 展望血栓形成是个体在进化过程中非常重要的保护机制，它的作用就是机体在遭受创伤后能够有效止血。参与生理性止血的血栓形成过程被限制在损伤的局部，一般发生在血管腔外。相对于生理性止血，病理性血栓形成发生在血管腔内，如果累及动脉，则导致器官、组织的缺血和（或）坏死；如果发生在静脉内，则导致血液回流障碍。某部位形成的血栓还可以沿血流方向嵌顿到其他部位的血管，这个过程叫栓塞，如肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、脑栓塞。我们将血栓相关疾病主要分为三类，即动脉粥样血栓形成、动脉栓塞和静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）。对于血栓的形成，首先是血小板黏附在损伤部位的创面形成单层，然后被激活发生聚集，形成血小板聚集物，这个过程称为一期止血（primary hemostasis）。损伤释放的组织因子与血液中的因子VII结合形成复合物，直接激活因子X变成因子Xa；或者间接通过激活因子IX形成因子IXa，再激活因子X形成因子Xa。因子Xa与因子V一起，在血小板表面和Ca2+的参与下激活凝血酶原（因子II）变成凝血酶（因子IIa），凝血酶将血栓形成的原料纤维蛋白原（因子I）转变为纤维蛋白，以上过程被称为二期止血（secondary hemostasis）。血小板黏附、聚集和激活及凝血瀑布反应的各个环节都可能成为抗栓干预的靶点，抗栓药物针对一期和二期止血两个过程，分别称为抗血小板药物和抗凝药物。市售或者临床批准的抗栓药物如下：（1）抗凝（血酶）药物：① 间接凝血酶抑制剂：肝素类，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和普通肝素；② 直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物比伐卢定、阿加曲班；③ 间接的因子Xa抑制剂：戊糖（磺哒肝癸钠）；④ 维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKA）：华法林。（2）抗血小板药物：① 环氧化酶抑制剂：阿司匹林；② 二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷；③ 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽；④ 5-羟色胺2A受体拮抗剂：沙格雷酯。?相对于静脉，动脉管腔细，压力高，血液流速快，血液对血管壁的剪切应力大，因此血小板容易被激活，尤其在血管狭窄或者损伤的部位，应强化抗血小板治疗，只有在病变急性期或者急性损伤情况下才使用抗凝药物。静脉管腔粗，压力低，血液流速慢，血液对血管壁的剪切应力小，血小板不容易被激活，形成的血栓是以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓，治疗应主要针对抑制凝血酶的产生和（或）活性，抗血小板治疗效果不佳甚至无效。? ? 1　动脉粥样硬化血栓形成正常人出生后数年内血管内壁光滑，无斑块和狭窄。学龄前儿童即可能出现动脉粥样硬化的早期病变，即脂质条纹，随年龄增长逐渐演变为动脉粥样硬化斑块，斑块会越来越大。在斑块形成的早期可以没有任何症状，狭窄发展到一定程度就会出现稳定的缺血症状，在心脏表现为稳定性心绞痛，下肢表现为间歇性跛行。如果斑块不稳定，并在一定外因作用下发生破裂，则在斑块破裂的基础上形成血栓，发生血管事件，甚至导致血管性死亡，这就是动脉粥样硬化血栓形成。这些急性血管事件在心脏表现为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），在脑表现为缺血性脑卒中。动脉粥样硬化血栓形成是危害人类健康和生存的第一杀手，据世界卫生组织统计是第一位的致死和致残原因，其中心肌梗死导致的死亡占第一位、脑梗死导致的残疾占第一位。动脉粥样血栓形成可以分为两大类，即闭塞性和非闭塞性（表1）。如果斑块破损严重和（或）局部抗凝活性减弱，则形成闭塞性血栓，血流中断，在心脏表现为ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），在脑血管表现为脑梗死，在肢体血管表现为严重缺血和发生坏死。如果动脉粥样硬化斑块破损不严重或者机体抗凝系统非常活跃，则斑块破裂后形成以血小板为主的非闭塞性附壁血栓，在心脏表现为非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS），在脑血管可能表现为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），在下肢可能表现为间歇跛行的基础上出现休息性的肢体疼痛。综上所述，动脉粥样硬化血栓形成是一种全身性疾病，往往累及动脉系统多个血管床，相继发生多种血管事件，最终导致血管性死亡；动脉粥样硬化