尺神经损伤的康复治疗.docVIP

尺神经损伤的康复治疗 解剖概要 腕部及肘部锐器伤，挤压伤，及牵拉伤(例如肘部肱骨内髁骨折，前臂尺桡双骨折，腕掌骨折都可以直接牵拉尺神经)是尺神经损伤最常见病因。 尺神经起自臂丛内侧束，由颈7、8及胸1神经纤维组成，在腋窝，尺神经位于腋动脉与静脉之间，并在前臂内侧皮神经后面，在上臂中近段，位于肱动脉内侧肱三头肌前面，远端与肱动脉分开穿过内侧肌间隔，达到肘后肱骨内上课与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟，在尺侧腕屈肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂，沿尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行，尺神经在前臂远侧较为表浅，位于尺动脉内侧、豌豆骨外侧、腕横韧带浅面，经腕尺管进入手掌，再次处分成两个终末支：1、浅支分布于小指内侧缘掌面和环、小指相邻侧皮肤。2、深支为运动支，穿过小指短屈肌、小指外展肌和小指对掌肌沿着钩骨沟转向外侧，与掌深弓伴行，沿途发出分支，支配全部骨间肌，第3-4蚓状肌，拇内收肌及拇短屈肌深头。 临床表现 ①手的尺侧半面皮肤感觉障碍；②第1背侧骨间肌 和拇收肌萎缩最明显，其次是小鱼际肌群；③手指不能外展与内收，手指的夹力减弱或消失，小指常处于外展位，而且不能与环指并拢；④爪形手畸形，(掌指关节过伸，指间关节屈曲)；⑤尺神经损伤后，大部分手内在肌麻痹，因而阻力减弱，持物不稳，动作不灵活，对精细动作影响明显；⑥Froment征正常情况下，拇、示指做用力相捏动作时，由于手指内，外肌的协同作用，拇指指间关节和掌指关节均呈微屈位。当尺神经损伤后，拇收肌及拇短屈肌部分麻痹，因此，使拇指掌指关节屈掌力量减弱，此时再做拇、示指用力相捏动作时，拇长屈肌作用便代尝地加强，拇指便出现掌指关节过伸，指间关节屈曲，这现象称为Froment征(+)。 1、运动：尺神经在肘上损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧指间关节。手指放平时，小指不能爬抓桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨间明显凹陷。环指和小指呈爪状畸形。在肘上部损伤者爪形畸形较轻；在指深屈肌机制的远侧损伤者，由于指屈肌和指伸肌无手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环指和小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。因为有第1、2蚓状肌的对抗作用，示、中指无明显爪状畸形。各手指不能内收外展。拇指和食指不能对掌呈“O“形。由于拇内收肌瘫痪，故拇指和食指间夹纸试验显示无力，因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，手失去灵活性。 2、感觉：手掌尺侧、小指全部和患肢尺侧半感觉消失。 治疗原则：根据损伤情况做松解、减压或修复术。未了获得足够的长度，可将尺神经移向肘前。尺神经修复术的效果不如桡神经和正中神经好。桡神经在远侧为纯运动纤维，正中神经远侧大部为感觉纤维，而尺神经中感觉纤维与运动纤维大致相等，故缝合时尤需注意准确对位，不可有旋转，在尺神经远侧单纯缝合感觉支或运动支。效果良好。如无恢复，可转移食指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内肌，改善手的功能。 诊断要点 1.小指处外展位，不能内收。 2.手指爪形畸形，以环、小指为最明显。 3.手的尺侧半皮肤感觉缺失，深部感觉缺失仅限于小指。 4.骨间肌和小鱼际肌逐渐出现萎缩，以第1背侧骨间肌最为明显。 5.手指不能内收，外展夹纸力减弱或消失，以环、小指最明显。 6.掌指关节屈曲90°，若同时不能伸直指间关节时，表示骨间肌及蚓状肌麻痹。 鉴别诊断：目前暂无相关资料 治疗要点 临床治疗原则： 1．闭合性损伤可先行保守治疗3个月。 2．开放性损伤，或经保守治疗无效者，应手术探查。 3．爪形手畸形功能重建及矫形。手部爪形指畸形矫正与重建手术可归纳为两类：即动力型和静力型重建。 (1)动力型重建手术：利用前臂动力型移位代替骨问肌及蚓状肌的屈掌指关节伸指间关节功能。例如：中、环指浅屈肌腱移位代内在肌，控制掌指关节过伸。 (2)静力型重建手术：例如：掌指关节掌板关节囊紧缩术。其机制是通过手术紧缩掌板及关节囊使掌指关节被控制在微屈位，控制过伸，从而使指总伸肌腱的力量可传至两个指间关节，发挥伸指作用。但骨间肌的内收和外展功能不能恢复。 康复治疗要点 1．佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。 2．用视觉代偿，保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。 3．对神经恢复无望者，可考虑重建手内肌功能手术。 4．肌腱移位术后训练 (1)术后维持腕关节伸直30。位，掌指关节屈曲80。一90。位，指问关节伸直位，石膏固定5～6周； (2)术后6周去除石膏，改用弹