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Your site here 郑州大学一附院 ICU 孙荣青 熊申明 病例分享 病例简介 杨女士，72岁，身高165cm，体重65kg； 住院时间：2010.09.10-2010.12.24； 1、腹胀1天，突发腹痛3小时。 2、患者1天前感腹胀不适，稍感腹痛，想大便不能解出，3小时前自行用水管灌肠，突发剧烈腹痛入院。 3、既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史5年，间断便秘5年。 病例简介 以“结肠破裂？”收住普外科。 急诊行剖腹探查发现降结肠破裂，给予行结肠修补术及乙状结肠造楼术。 术后第2天，患者出现意识障碍，左侧肢体活动受限，头颅CT检查示：脑梗塞。7天后（2011-09-19），患者出现呼吸困难，血压下降90/55mmHg，高热39度，血氧饱和度下降90%以下，腹部伤口裂开。普外科给予腹部伤口减张逢合后转入ICU。 病例简介 入ICU情况：高热39.5°C ，血压80/45mmHg，SP02 80% ，浅昏迷，全身水肿，双肺可闻及大量痰鸣音，腹部伤口液化，皮肤边缘坏死，造楼口周边行成窦道，腹胀，肠鸣音不能闻及，四肢末端凉。 化验示：低氧血症，Lac 6.0mmol/L， K+ 5.8mmol/l；ALB 18g/L，PA 110mg/L(参考值180-400)；WBC 12×109/L, PLT 15×109/L, NEUT% 91.1%,LY 0.3×109/L。 病例介绍 转入ICU诊断： 1、结肠破裂修补术并乙状结肠造瘘术后 2、脓毒症休克 3、肺部感染 呼吸衰竭 4、脑梗塞 病情特点及抢救措施（一） 病情危重： ＊休克、呼吸衰竭、严重腹腔感染、营养差、急性肾功能不全、肝功能障碍 抢救措施： 1、积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用 2、纠正低氧血症：口插管保证通气和氧合 营养筛选复筛表 (N-2) 营养受损状况 疾病严重程度评分 目前评分 营养状态（请勾出） 评分 患者营养需要（请勾出） 没有（0分） 正常营养状态 没有（0分） 正常营养需要量 轻度（1分） ? 3个月体重丢失5% ? 在之前的一周中摄入量为正常的50%—75% 轻度（1分） ? 臀部骨折 ? 慢性疾病伴随着急性的并发症 ? 肝硬化 ? COPD ? 长期血透 ? 糖尿病 ? 肿瘤 中度（2分） ? 2个月体重丢失5% ? BMI18.5-20.5及一般状况差 ? 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50% 中度（2分） 大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤 重度（3分） ? 1个月体重丢失5%（15%3个月） ? BMI18.5及一般状况差 ? 在之前的一周摄入量为正常的0—25% 重度（3分） 头部损伤 骨髓移植 ICU病人 营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分 年龄 ： 如果≥70岁者，加1分 本例患者入科时营养状态总分=3+3+1=7分 营养状态评分结果与营养风险的关系 1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分） 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=7分），需及时进行营养支持治疗 重症病人肠内营养实施时机 进入ICU24-48小时内， 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。 第一阶段营养治疗 患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 入院1W后白蛋白由40g/L下降至18g/L，体重下降，全身水肿明显，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。 病情进展（二） 入ICU24小时后，经第一阶段抢救治疗，患者生命体征基本平稳：血压130/70mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度95%以上，体温38.2度，血氧饱和度下降96%以上（口插吸氧3L/min），浅昏迷，双肺湿罗音减少，鼻胃管减压少量胃液，为血性液，腹平软，肠鸣音未闻及，造楼口排除少量糊状便。 思考？ 营养方式? 能不能给予肠内营养？ 肠内营养灌注方式? 选择什么样的肠内营养制剂？ 营养制剂用量如何安排？ 分析及处理