胸腔积液的诊断与医治.pptVIP

其他检查 IFN-γ、溶菌酶、Ils等的检测由于价值及假阳性等问题临床使用很少。 颈橇鼓钮砂盒插吁滥酿圆摩肾润晰萨酶层淆罢烦蛹板毁渝忘谭氨视死芜秽胸腔积液的诊断与治疗胸腔积液的诊断与治疗 疑似结核 结核性胸膜炎 非结核性胸水 胸水分析 — 蛋白、 LDH — pH ，糖 — ADA — 细胞计数 — 分支杆菌 漏出液 渗出液 分支杆菌 ADA 40IU,L/N0.75, 35y 阳性疑似诊 断 2/3 1/3 胸膜活检 结核 干酪样肉芽肿 / 结核菌 无干酪样肉芽 肿 / 结核菌 不是结核 诊断流程 蠕摩炮兽吗蕾落掠渔康吗右阶幽邢迎秽庄了长铡洗棘掖桨惊秧查旋旺碳漾胸腔积液的诊断与治疗胸腔积液的诊断与治疗 治疗中的一些问题 常规化疗可采用HRZ2/HR4，在耐药结核占一定比例的地区应加用E，临床疗效不理想，应延长使用时间。 HIV阳性者可以采用同样的方案 充分地穿刺抽液为合理的治疗方法 糖皮质激素：无明显疗效 —Matchaba PT, et al.Steroids for treating tuberculous pleurisy. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford 2001 趴鳖时慈钧射级谗取注皋阜刽哺秽弦猿袜送珍删乳腔疑瞄嚏屎迈措脐答碘胸腔积液的诊断与治疗胸腔积液的诊断与治疗 预后 并发症：胸膜肥厚、脓胸及胸壁感染。晚期可能发生NHL、肉瘤等恶性肿瘤，但很少见。 经过治疗后43-50%的患者胸膜厚度超过2mm，20%超过10mm。 胸膜肥厚对肺功能的影响一般不大。 维吱葬瞎伪垢齿庄粉扭墅伴污骏懦堤怨芍帽爵砰骆玩盅世丈打朱床冀肩椭胸腔积液的诊断与治疗胸腔积液的诊断与治疗 结核性脓胸 常见于支气管胸膜瘘。 由于胸水量大及胸膜肥厚，化疗效果较差。往往需要切开和/或胸膜剥脱。 有报道经过反复穿刺及24个月的三联治疗效果良好者。 冬蝎媚府埠旷笔甥佰窝证臆婉砌辕乳扶韧妈知胖似艺燕第蜗弛同翰聚芯滚胸腔积液的诊断与治疗胸腔积液的诊断与治疗 肺炎旁胸水及脓胸 胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人及儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。 大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。 医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。 外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20% 免疫功能低下者可达38%。 售汰驯酶蔬峙舅伪绑渭揩酥肺富靠欢介透雁腰囱星闪雾莱腮弃恼援致执伊胸腔积液的诊断与治疗胸腔积液的诊断与治疗 胸膜感染的病生理 渗出期：胸膜通透性增加。葡萄糖40mg/dl，pH7.20。胸水中检测不到细菌。经抗生素治疗肺炎后可自行吸收。 纤维素化脓期：细菌侵入胸膜腔。纤维素在胸膜腔中大量沉着，形成纤维分隔。葡萄糖水平及pH下降。最后出现脓性胸水。 机化期：成纤维细胞增生，两层胸膜表面形成纤维硬壳，胸膜腔中分隔。肺膨胀受限。 该期的发生情况差异较大。约50%的患者在3周后仍然不形成纤维瘢痕。 挎沧绦郊标扼患诊唐页塘逝喊解瓮蚌侍磅徊出依雨陷很腑手睫嗓策颊份胖胸腔积液的诊断与治疗胸腔积液的诊断与治疗 细菌学 厌氧菌最常见，接近50%，包括消化链球菌、梭状杆菌、拟杆菌等。 阳性球菌以链球菌及金黄色葡萄球菌多见。 阴性杆菌中常见的病原为流感嗜血杆菌、大肠杆菌、假单孢菌属和克雷伯杆菌等。 社区获得性肺炎继发的原发性脓胸的病原常见链球菌、金黄色葡萄球菌，常常合并厌氧菌。 医院获得性脓胸常见肠杆菌、MRSA和肠球菌。糖尿病和酗酒发生脓胸的病因常常为阴性杆菌。 喂割海叛贱矫迈融逾蜜阉啤玄眼乙偷峡把潦静黔号蓟瓢层饰恩涂舜盎扶申胸腔积液的诊断与治疗胸腔积液的诊断与治疗 诊断 57%的肺炎出现胸水，只有4%出现明确的胸膜感染需要引流。 由于胸膜增厚、分隔，横隔上移，胸穿前最好B超定位。 胸水pH以及革兰氏染色及培养对胸水的处理具有重要的指导作用 胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l时也应考虑引流的可能。 脓胸需要和乳糜胸、恶性胸膜肿瘤、肺栓塞和症状不典型的食管破裂进行鉴别。 腑黔营匪郊扁繁逃肋瓢腋豺轻卸哩纵猛侗淌畸糯凋婴笛耐乙轿渣炽懦机案胸腔积液的诊断与治疗胸腔积液的诊断与治疗 治疗-抗生素 社区获得性感染： 二代头孢菌素或半合成广谱青霉素+酶抑制剂 可加用抗厌氧菌药物（甲硝唑） 医院内获得性脓胸： 抗假单孢菌的半合成青霉素、三代头孢菌素或碳青霉烯类，覆盖厌氧菌 存在MRSA感染时加用万古霉素 根据药敏结果及临床疗效观察调整抗生素的使用 不推荐使用氨基糖甙 抗生素的疗程一般需要2周甚至更长的时间 宦镐耙腰抠蛇床籽萍望竿浸拼逮冤俗孵朴亚凝婶电迅音威绳甫鳖暗鹅鲤步胸腔积液的诊断