强心药的临床应用(杨敏).ppt

强心药的临床应用 广东省人民医院药学部 杨敏 正性肌力药物 洋地黄类正性肌力药 非洋地黄类正性肌力药 洋地黄类正性肌力药 神经内分泌学说 通过抑制中枢神经系统的交感传出,减少肾素分泌,增强心肺压力感受器的敏感性等神经内分泌机制而改善心脏收缩功能。 内源性调节因子学说 类强心苷的内源性调节因子: 促钠利尿激素调节细胞外离子流 抑制循环Na+-K+-ATP酶来调节外周血管阻力。  结构特点   常用的洋地黄制剂： 地高辛 西地兰 毒毛花苷K 洋地黄毒苷等。 体内过程 作用性质基本相同 药代动力学性状有别，使作用程度上有快慢、久暂之分。 体内过程 1、慢效类（Digitoxin）:洋地黄毒苷：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血浆蛋白结合率达97％，作用慢、持久，有蓄积性。主要在肝脏代谢，存在肝肠循环。适用于慢性心力衰竭。?2、中效类：地高辛（Digoxin):口服吸收率60－80％，吸收率的个体差异大。口服1－2小时起效。亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。??3、速效类：毒毛旋花子苷K(Strophanthin)：口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、蓄积性更小、起效快，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙（西地兰）：宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其它强心苷维持。???? 临床应用 1.CHF 2.室上性心律失常 （1）心房颤动 （2）心房扑动 （3）阵发性室上性心动过速 临床应用 各种原因引起的CHF 心肌缺血、瓣膜病、高血压、先天性心脏病、心肌炎（风湿性、病毒性）、甲状腺机能亢进及严重贫血等 对不同原因引起的CHF，在对症治疗的效果上有很大差别 临床应用 心律失常 心房纤颤时，导致严重循环障碍； 强心苷是主要药物 用药目的：减少心室频率，纠正循环障碍。这是强心苷抑制房室传导的结果，使较多冲动不能穿透房室结下达心室而隐匿在房室结中。 临床应用 心房扑动时，心房的冲动与房颤时相比较少较强，易于传入心室，使室率过快而难以控制。 强心苷的治疗功能：能不均一地缩短心房不应期，引起折返激动，使心房扑动转为心房纤颤，然后再发挥治疗心房纤颤的作用。 阵发性室上速，强心苷通过兴奋迷走神经减慢房室传导的作用，可有疗效。 适应证与禁忌证 适应症： 对缺血性心脏病，高血压心脏病，慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。这类患者如有伴有房颤是应用洋地黄的最好指征。 对代谢异常而发生的高排量心衰如贫血性心脏病，甲亢，Vit.B1缺乏性心脏病及心肌炎，心肌病所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。 肺源性心脏病导致右心衰，常伴有低氧血症，洋地黄效果不好且易引起中毒；慎用。 相对禁忌症： 肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，禁用。 地高辛在心力衰竭治疗中的作用 地高辛是最常用的洋地黄类药物，对心衰患者的益处包括：改善心衰症状，提高运动耐量，中度增加射血分数，改善心功能(如增加心输出量)，减少心衰患者住院次数(当与ACEI和利尿剂合用时)。 心衰病程较长、病情较重、左室扩大、射血分数较低以及可闻及第三心音的患者从地高辛的应用中获益较大，长期应用地高辛的慢性心衰患者如停用地高辛后会表现出心衰症状加重。对心功能下降的无症状患者，地高辛的效果不明显。 地高辛在心力衰竭治疗中的作用  对慢性心衰病人 血流动力学效应：增加心排量、增高LVEF、降低非毛细血管楔压（PCWP）； 神经体液效应：可增加迷走张力、降低交感活性、减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）的激活、下降cytokine的浓度，增加ANP 、BNP的释放； 实验室研究还发现可预防醛固酮制激导致的血管周围纤维化。 电生理作用：可降低窦房结节律，减慢房室传导，但有可能引起多种心律失常，而这也是它重要的副作用。 地高辛在心力衰竭治疗中的作用  自1977年至1997年，有关地高辛的双盲、随机安慰剂对照的试验有16个；但多为不以病死率为终点的小型试验。 结果：一致可减少心衰的恶化、增加运动能力、改善生活质量。 在RADIANE试验中，即使在已应用ACEI和利尿剂的病人，撤除地高辛，心衰恶化的病人明显增加。 地高辛在心力衰竭治疗中的作用 PROVED(Prospective Randomized Study of Ventricular Failure and Efficacy of Digoxin)研究 入选患者：1989年6月至1990年10月完成，共88例，轻到中度心衰 分组：随机分为